Диагноз орви средней степени тяжести

Диагноз орви средней степени тяжести

Симптомы гриппа и ОРВИ. Диагностика и разделение по степени тяжести

В данном разделе обобщим основные симптомы гриппа, причем привязка будет идти не к свиному гриппу, а вообще о гриппе и ниже поймете почему.

Итак, симптомы вируса гриппа не являются специфическими, то есть без специальных лабораторных исследователей (производится забор мазков из носа и горла (бррр неприятная процедура, но некоторые, особенно при увеличении количества больных или тяжелом состоянии, через это проходят), с последующим флуоресцентным и серологическим исследованием забранного материала, а также определение РНК вируса методом ПЦР), отличить грипп от других респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) невозможно.

Грипп начинают ставить в результате развития эпидемической картины заболевания, когда заболевает большое количество людей, производятся приведенные выше исследования материалов из носа и зева, и врачи начинают в больничном писать не ОРВИ, а грипп, то есть разницы в этом особой нет, чем болеть ОРВИ или гриппом, симптоматика будет одинакова, подходы к лечению тоже. А уж введение эпидемии нужно больше чиновникам, гигиенистам для принятия мер к недопущению заражения уже здоровых и введения мер профилактики на государственном уровне.

Пик распространения вируса приходится на осенне-зимний период.

Инкубационный период (период с момента заражения, до проявления симптомов болезни, то есть время, когда вирус уже есть в организме, но себя не проявляет) – для вируса гриппа короток и составляет от нескольких часов, до 2-3 суток (некоторые виды вируса, например, птичий грипп имеет более длинный период инкубационный период – от 2 до 8 суток,).

В случае типичного развития инфекции выделяются следующие симптомы гриппа:

— резкий подъем температуры тела (в течение нескольких часов) до высоких цифр (38-40 °С) (достигает своего максимума на первые-вторые сутки заболевания)
— озноб
— головокружение
— боль в мышцах
— слабость
— головная боль

Теперь симптомы, которые в принципе неплохо больному дифференцировать, так как проявляются у разных болезней по-разному и не всегда характерны при гриппе:

— сухость в носу и глотке (проявляется в виде першения и кашля) именно першение и кашель, а не боль, которая встречается при различных проблемах связанных с миндалинами (вроде ангины), вирус вызывает сухость, боль вызывают бактерии
— кашель – при гриппе он сухой, звонкий, напряженный, в дальнейшем течении болезни может стать влажным, с отхождением мокроты, при поражении гортани и трахеи (то есть “спускании вниз” по дыхательным путям) – лающим
— диарея (может развиться при репродукции вируса гриппа в слизистой стенок ЖКТ, но необходима дифференциальная диагностика с пищевыми отравлениями и прочими заболеваниями желудочно-кишечного тракта)

При осмотре больного, особых признаков обнаружено не будет, можно отметить только:

— бледность кожных покровов
— гиперемия и отечность слизистой зева
— покраснение сосудов склер глаза (глаза как у кроликов)

Конъюнктивит и насморк (то есть повышенная продукция секрета слизистых) НЕхарактерны для гриппа.

Лихорадочный период (высокие цифры температуры тела) сопровождается в течение 3-5 дней, общая продолжительность заболевания – 7-10 дней. Это при нормальном течении болезни.

После выздоровления некоторое время (в среднем 2-3 недели) наблюдается астенизация, то есть чувство слабости, быстрая утомляемость, когда последние токсины вируса будут выведены из организма (поэтому школьникам и дают справки освобождение от физкультуры, после выздоровления), особенно астенизация характерна для пожилых и ослабленных больных.

По степени тяжести, различают следующие формы заболевания:

1) легкая
2) среднетяжелая
3) тяжелая
4) гипертоксическая форма (встречается только при гриппе)

Степень тяжесть классифицируется по выраженности общей интоксикации организма вирусом гриппа: от температуры тела, неврологической симптоматики, геморрагического синдрома и др.

Так для легкой степени будет характерно: повышение температуры до 38,5-39 °С, слабость, головная боль.
Для тяжелой степени картина будет выглядеть так: повышение температуры в пределах 40 – 40,5 °С, головокружение, судороги, рвота, галлюцинации.
Для наитяжелейшей гипертоксической формы характерны: подъем температуры в пределах 40 – 40,5 °С, различная неврологическая симптоматика (рвота, судороги, головокружение, головная боль), а также геморрагический синдром, который характеризуется повышенной проницаемостью и кровоточивостью слизистых оболочек.

Судя по последним данным из агентуры в больницах, симптомы свиного гриппа у некоторой части заболевших характеризуются симптоматикой гипертоксической формы гриппа: быстрое течение заболевание, сливная двусторонняя пневмония (массивное распространение воспаления на всю поверхность легких; возможно, пневмония вирусная), причем происходит это в течение 2-3 дней, затем человек начинает захлебываться, развивается дыхательная недостаточность, человека переводят на ИВЛ (искусственная вентиляция легких), где он потом и умирает из-за геморрагической пневмонии, когда ткани легких оказываются пропитанными кровью, идущей из расположенных там сосудов.

Более подробно тяжелые формы и осложнения гриппа рассмотрим в Осложнениях.

Диагноз орви средней степени тяжести

Med-books.by — Библиотека медицинской литературы . Книги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика .
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, лекции, презентации по медицине.

История болезни: ОРВИ средней степени тяжести, фаринготрахеит, тонзиллит

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Дата заболевания 6.04.2013
Дата поступления в стационар 15.04.2013
Фамилия, имя, отчество: ___________
Возраст (полных лет): 15 (21.10.1997г.)
Место жительства, (адрес) ________________-
Место учебы: _________________
Диагноз при поступлении: ОРВИ, затяжное течение, средней степени тяжести, тонзиллит
Клинический диагноз: ОРВИ средней степени тяжести, ринофарингит, тонзиллит
Осложнения: хронический пиелонефрит
Сопутствующие заболевания: Удвоенная ЧЛС левой почки
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

На момент поступления пациент предъявляет жалобы на слабость, повышение температуры тела до 38 С, головные боли, боль в горле, сухой кашель.
На момент курации жалоб не предъявляет.
АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Пациент заболел утром 6.04.13, когда почувствовал боли в горле, усиливающиеся при глотании, появился сухой кашель, повышение температуры до 38.20С, обратился в поликлинику, где проходил лечение у участкового педиатра (принимал парацетамол, амброксол, АЦЦ), в течении недели наблюдалось некоторое улучшение, однако сохранялась температура 38 С, в течении недели. Богушевской санаторной школой – интернат направлен был направлен в ___________.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Со слов пациента, контактировал с больными ОРВИ детьми, также отмечает факт переохлаждения за несколько дней до болезни.

Пациент родился 21.04.1997 году первым ребёнком в семье. Рос и развивался соответственно возрасту. Привит по возрасту. В психическом и физическом развитии от сверстников не отставал.
Перенесённые в детстве заболевания: простудные, ветряная оспа. Условия жизни пациента удовлетворительные: проживает в школе-интернате. Наличие вредных привычек пациент отрицает.
Наследственные заболевания отсутствуют.
Аллергологический анамнез: на амоксициллин.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

Общее состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение больного в постели активное. Температура 36,8 С. Конституциональный тип — нормостенический. Рост – 155см, вес 49 кг, ИМТ = 21. Телосложение правильное. Состояние питания среднее. Отклонения в росте и физическом развитии отсутствуют. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Кожные покровы бледно розового цвета. Элементы сыпи отсутствуют. Влажность, эластичность кожи соответствуют норме. Расчёсов, нет. Отёков не выявлено. Поднижнечелюстные лимфатические узлы не увеличены, при пальпации мягкие, безболезненные, не спаяны с кожей.
При осмотре опорно-двигательного аппарата патологических изменений мышц (болезненность, судороги) не выявлено. Деформация костей отсутствует. Суставы подвижны, безболезненны, отёчности, воспалительных изменений, деформаций не определено.

Система органов дыхания
Дыхание через нос свободное. Дыхание, ритмичное, тип дыхания смешанный. Частота дыхания 18 в минуту. Кашель сухой. Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково. При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звук. При аускультации определяется везикулярное дыхание по всем полям. Хрипов нет.

Сердечно-сосудистаясистема
Пульс ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения, одинаковый на обеих руках. Частота сердечных сокращений 90 ударов в минуту. Дефицита пульса нет. Артериальное давление 110/60 мм. рт. ст. Грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца не определяется. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от срединно ключичной линии. При перкуссии границы сердца не изменены. При аускультации тоны сердца ясные, шумов нет.

Система органов желудочно-кишечного тракта
Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета. Трещины, изъязвления, высыпания отсутствуют. Язык розового цвета, влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный, симметрично участвует в акте дыхания. Перистальтика удовлетворительная. Печень не выступает за край реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Симптомы раздражения брюшины отрицательны.

Система органов мочевыделения
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный.

Нервная система и органы чувств
При осмотре пациента парезы, параличи, мышечная атрофия, фибриллярные подёргивания, судороги отсутствуют. В позе Ромберга устойчив. Обоняние и вкус не нарушены. Реакция зрачков на свет содружественная. При пальпации по ходу нервных стволов болезненность не определяется. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского) отсутствуют.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
В зеве – яркая гиперемия дужек и задней стенки. Небные миндалины увеличены, рыхлые, налеты отсутствуют.

ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА

На основании жалоб пациента (на слабость, повышение температуры тела до 38 С, головные боли, боль в горле, сухой кашель), анамнеза настоящего заболевания (заболел остро 6.04.2013 когда появились боли в горле, усиливающиеся при глотании, лихорадка до 38ºС), данных эпидемиологического анамнеза (пациент отмечал переохлаждение, за несколько дней до болезни, контакт с больными ОРВИ), объективного обследования (яркая гиперемия дужек и задней стенки зева, небные миндалины увеличены, рыхлые, налеты отсутствуют) можно поставить предположительный диагноз: Острая респираторная вирусная инфекция средней степени тяжести, тонзиллит, фаринготрахеит

План обследования
1. Общий анализ крови;
2. Общий анализ мочи;
3. Рентгенография органов грудной клетки;
4. Смыв из носоглотки, для определения микрофлоры;
5. Мазок из зева, с целью выявления дифтерийной палочки;
6. Исследования кала на яйца глистов;
7. Анализ крови на RW;
8. ЭКГ.
9. УЗИ почек.
10.Исследование мочи по Нечипоренко

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ
И СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общеклинический анализ крови от 15.04.2013
Эритроциты 5 х 1012 /л
гемоглобин 1673 г/л
ЦП – 1
лейкоциты 7.4 х 109 /л
палочкоядерные 3 %
сегментоядерные 67%
лимфоциты 24 %
моноциты 6%
СОЭ 6 мм/час
Заключение: без патологии.

Общий анализ мочи от 16.04.13
цвет соломенно-желтый
реакция кислая
удельный вес 1024
белок 0,243
сахар нет
плоский эпителий 1-3 в поле зрения
лейкоциты 4-6 в поле зрения
эритроциты 15-18 в поле зрения.
Заключение: изменения воспалительного характера в почках, увеличено содержание сахара, эритроцитов , лейкоцитов.

Исследование мочи по Нечипоренко от 15.04.13
Лейкоциты 0,5 х 106 /л- в пределах нормы.

Исследования кала на яйца гельминтов от 15.04.13
Яйца гельминтов не обнаружены

Рентгенография органов грудной клетки от 15.04.13
Легочные поля без видимых очаговых теней. Корни структурны. Легочной рисунок не усилен. Синусы свободны.
Рентгенография придаточных пазух носа от 15.04.13
Воздушность придаточных пазух носа сохранена

ЭКГ от 16.04.2013
Синусовый ритм 74 ударов в мин. Нормальное положение ЭОС. Неполная блокада правой ножки пучка Гисса.
УЗИ почек 17.04.13
ЭХО признаки воспалительного процесса почек, удвоение ЧЛС слева.
ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА
На основании жалоб пациента (на слабость, повышение температуры тела до 38 С, головные боли, боль в горле, сухой кашель), анамнеза настоящего заболевания (заболел остро 6.04.2013 когда появились боли в горле, усиливающиеся при глотании, лихорадка до 38ºС), данных эпидемиологического анамнеза (пациент отмечал переохлаждение, за несколько дней до болезни, контакт с больными ОРВИ), объективного обследования (яркая гиперемия дужек и задней стенки зева, небные миндалины увеличены, рыхлые, налеты отсутствуют), данных лабораторных и инструментальных методов исследования (ОАМ: изменения воспалительного характера в почках, увеличено содержание сахара, эритроцитов, лейкоцитов, УЗИ почек: ЭХО признаки воспалительного процесса почек, удвоение ЧЛС слева) можно поставить диагноз: ОРВИ средней степени тяжести, фаринготрахеит, тонзиллит
Осложнения: хронический пиелонефрит
Сопутствующие заболевания: Удвоенная ЧЛС левой почки

Лечение
o Нестероидные противовоспалительные препараты: парацетамол, ибупрофен, диклофенак. Эти препараты обладают противовоспалительным действием, снижают температуру тела, уменьшают боль. Возможен прием этих препаратов в составе лекарственных порошков типа Coldrex , Tera — flu и др. Следует помнить, что снижать температуру ниже 38ºС не стоит, поскольку именно при этой температуре тела в организме активизируются защитные механизмы против инфекции. Исключения составляют больные, склонные к судорогам, и маленькие дети.
o Антигистаминные препараты – это лекарственные средства, которые применяются для лечения аллергии. Они обладают мощным противовоспалительным эффектом, поэтому уменьшают все признаки воспаления: заложенность носа, отек слизистых. Препараты первого поколения этой группы — димедрол, супрастин, тавегил — обладают побочным эффектом: вызывают сонливость. Препараты второго поколения — лоратадин (кларитин), фенистил, семпрекс, зиртек — этим эффектом не обладают.
o Капли для носа. Сосудосуживающие капли для носа уменьшают отек, снимают заложенность. Однако это не столь безопасный препарат, как может показаться. С одной стороны, во время ОРВИ необходимо применять капли, чтобы уменьшить отек и улучшить отток жидкости из носовых пазух для предотвращения развития гайморита. Однако частое и длительное применение сосудосуживающих капель опасно в отношении развития хронического ринита. Бесконтрольный прием препаратов вызывает значительное утолщение слизистой носовых ходов, что приводит к зависимости от капель, а затем и к постоянной заложенности носа. Лечение этого осложнения – только хирургическое. Поэтому нужно строго соблюдать режим употребления капель: не дольше 5-7 дней, не более 2-3 раз в сутки.
o Препараты от боли в горле. Самое эффективное средство (оно же самое нелюбимое многими) – это полоскание горла дезинфецирующими растворами. Можно использовать настои шалфея, ромашки, а также готовые растворы, такие как фурацилин. Полоскание должно быть частым – раз в 2 часа. Кроме того, можно применять дезинфицирующие спреи: гексорал, биопарокс и др.
o Препараты от кашля. Цель лечения кашля – снизать вязкость мокроты, сделать ее жидкой и легкой для откашливания. Немаловажен для этого питьевой режим – теплое питье разжижает мокроту. При трудностях с откашливанием можно принимать отхаркивающие препараты, такие как АЦЦ, мукалтин, бронхолитин и др. Не стоит самостоятельно (без консультации врача) принимать препараты, подавляющие кашлевой рефлекс – это может быть опасно.
o Антибиотики назначаются только в случае появления осложнений со стороны дыхательной системы и др. систем

1. Режим палатный
2. Лечебное питание: стол Б
3. Цефотаксим 1,0*3 р/д внутривенно
4. Патогенетическая терапия:
Обработка зева йодинолом * 3р/д
физ. раствор 0,9 % — 400,0
Glucose 5% — 400,0
Acesol – 400,0 внутривенно, капельно
5. При повышении температуры выше 38,5 0С
Sol. Analgini 50% — 2,0
Sol. Dimedroli 1,0% — 1,0
6. Лоратадин 10 мг *1 раз на ночь.
7. Ингалипт или гексорал спрей
8. Обработка зева йодинолом * 3р/д
9. клюквенный морс, обильное теплое питье.

Назначено лечение:
1. Режим палатный
2. Лечебное питание: стол Б
3 Цефотаксим 1,0*3 р/д внутривенно
4. Патогенетическая терапия:
Обработка зева йодинолом * 3р/д
физ. раствор 0,9 % — 400,0
Glucose 5% — 400,0
Acesol – 400,0 внутривенно, капельно
5. При повышении температуры выше 38,5 0С Sol. Analgini 50% — 2,0
Sol. Dimedroli 1,0% — 1,0, Парацетамол 0,5 1табл.
6. Амброксол 30 мг * 3 раза в день.
За время лечения состояние больного улучшилось. Лечение продолжается. Прогноз для жизни и труда благоприятный
ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА БОЛЬНЫМ

Дата 19.04.
Время 11.30
T0С 36,7
ЧСС 75 в мин.
АД 110/60 мм.рт.ст. Общее состояние удовлетворительное. Динамика положительная.
Жалоб нет.
Объективно: кожные покровы и видимые слизистые без особенностей. Язык влажный, обложен белым налётом.
Дыхание везикулярное. Хрипов нет. ЧД 18 в мин.
Тоны сердца ясные, ритмичные.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
В зеве: незначительная гиперемия нёбных дужек. Миндалины рыхлые, налётов нет.
Мочеиспускание безболезненное, не затруднено, стул 1 раз в сутки. Отёки не определяются. Режим палатный,
стол Б
sol. Cefotaximi 1,0* 3 р/д внутривенно.
Обработка зева йодинолом * 3р/д

ЭПИКРИЗ
Больной ______________ 15 лет (21.10.1997г.) заболел 6.04.2013, поступил в стационар 15.04.2013г. с жалобами на слабость, повышение температуры тела до 38 С, головные боли, боль в горле, сухой кашель.
Клинический диагноз: ОРВИ средней степени тяжести, фаринготрахеит , тонзиллит
Осложнения: хронический пиелонефрит
Сопутствующие заболевания: Удвоенная ЧЛС левой почки
ОАК-норма, ОАМ-изменения воспалительного характера в почках, увеличено содержание сахара, эритроцитов , лейкоцитов.
Исследование мочи по Нечипоренко от 15.04.13
Лейкоциты 0,5 х 106 /л- в пределах нормы.
Исследования кала на яйца гельминтов от 15.04.13
Яйца гельминтов не обнаружены
Рентгенография органов грудной клетки от 15.04.13
Легочные поля без видимых очаговых теней. Корни структурны. Легочной рисунок не усилен. Синусы свободны.Рентгенография придаточных пазух носа от 15.04.13
Воздушность придаточных пазух носа сохранена
ЭКГ от 16.04.2013
Синусовый ритм 74 ударов в мин. Нормальное положение ЭОС. Неполная блокада правой ножки пучка Гисса.
УЗИ почек 17.04.13 ЭХО признаки воспалительного процесса почек, удвоение ЧЛС слева.
Проведено лечение: Цефотаксим, обработка зева йодинолом, физ. раствор 0,9 % — 400,0,Glucose 5% — 400,0, Acesol – 400,0 внутривенно, капельно. Sol. Analgini 50% — 2,0 , Sol. Dimedroli 1,0% — 1,0, Парацетамол 0,5 1табл, Амброксол 30 мг * 3 раза в день.

Рекомендации при выписке:
1. Витаминотерапия (мульти-табс, витрум)
2. Лечебная физкультура.
3. Избегать переохлаждения.

История болезни
ОРВИ средней степени тяжести. Ринофарингит

а) Основное заболевание: ОРВИ средней степени тяжести.

б) Осложнения основного заболевания: ринофарингит.

в) Сопутствующие: нет.

2. Дата рождения – 10.08.2005 г.

3. Возраст – 5 лет

4. Постоянное место жительства:

5. Состоит на учете в детской больнице: да.

6. Посещает ли детский коллектив: да.

7. Время поступления в клинику: 21.09.2010 г. в 02:15

8. Кем направлен: СМП

9. Диагноз при поступлении: ОРВИ.

10. Клинический диагноз:

а) Основное заболевание: ОРВИ средней степени тяжести.

б) Осложнения основного заболевания: ринофарингит

в) Сопутствующие: нет.

11. Заключительный диагноз: ОРВИ средней степени тяжести, ринофарингит.

На сухой кашель, насморк, головную боль, повышение температуры тела до 39С, отказ от еды, вялость, адинамичность.

Настоящее заболевание началось остро, ребёнок заболел 19.09.2010 г. К вечеру поднялась температура 38,5С, появился кашель, насморк, головная боль, слабость, адинамичность. Температуру тела снизили парацетамолом до 37,2С. Ночью появилось стонущее дыхание и повышение температуры тела до 39С. Была вызвана скорая медицинская помощь, поставлен предварительный диагноз: острая респираторная вирусная инфекция. Внутримышечно введены: Sol. Analgini 50% – 0,6 ml, Sol. Papaverini hydrochloridi 2% – 0,6 ml, Sol. Dimedroli 1% – 0,6 ml. Ребенок госпитализирован в ГУЗ «Областная инфекционная клиническая больница им. Е.Н. Павловского».

Накануне настоящего заболевания (17.09.2010 г.) в гости приходила подруга с сыном, у которого имелись катаральные явления (насморк, боли в горле). Воду, молоко кипятят всегда, перебоев с водоснабжением не было. За пределы города не выезжали. Домашних животных нет. Сырое мясо, рыбу в пищу не употребляют.

Условия внешней среды: жилищные условия – квартира, в комнате стоит отдельная кровать около окна. За ребёнком ухаживает мать, уделяет достаточно внимания, купание и прогулки регулярно. Детский сад посещает. Режим сна регулярный – ночной сон 8 часов, дневной 1–1.5 часа.

Условия питания ребёнка: ребёнок питается 4 раза в день. До болезни аппетит был хорошим. Последние дни ребёнок отказывается от пищи.

Перенесенные заболевания: ОРВИ. Корью, скарлатиной, дифтерией, ветряной оспой, коклюшем, эпидемическим паротитом, краснухой не болел.

Аллергических проявлений и непереносимости пищевых продуктов не наблюдалось.

Профилактические прививки сделаны по возрасту.

Ребенок от 1-й беременности, первых родов. Беременность протекала без осложнений. На 39-й недели гестации – роды, естественным путем, без осложнений. Закричал сразу. Масса ребенка при рождении составляла 3650 г., рост 52 см. К груди ребенка приложили по истечение 30 минут после родов, сосал активно. Выписана в удовлетворительном состоянии, на 5-й день жизни. Течение послеродового периода у матери и ребенка без осложнений.

Семейный анамнез: гепатит, онкологические заболевания, сахарный диабет, туберкулёз, венерические заболевания мать отрицает у себя, отца и ближайших родственников.

Социальное положение и здоровье семьи: Мать 27 лет не работает, Отец 30 лет работает, материально обеспечены. Со слов матери по её линии и линии отца ребенка все здоровы.

Объективное исследование ребенка

I Исследование нервной системы

Состояние ребенка на момент осмотра средней степени тяжести, самочувствие страдает умеренно. Сознание – ясное. Положение тела ребенка свободное. Выражение лица страдальческое. Контакт с ребенком найти удалось, но не сразу.

Брюшные рефлексы: верхний, средний и нижний сохранены. Менингеальные симптомы (Кернига, Брудзинского верхний, средний, нижний) отрицательные. Ригидности мышц затылка не выявлено. Рефлексы со слизистых (корнеальный, глоточный) вызываются, не изменены. Патологических рефлексов нет. Интерес к окружающему отсутствует. Развитие психики ребенка соответствует полу и возрасту.

П. Кожа и видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета, умеренно влажная, эластичная, теплая. Сыпи, кровоизлияний, изъязвлений, шелушения, пигментаций, депигментаций нет. Тургор кожи сохранен. Кожа обычной влажности, теплая на ощупь. Волосы неломкие, не секутся, участков аллопеции нет.

III. Подкожная клетчатка развита умеренно. Распределена равномерно. Отеков, подкожной эмфиземы нет.

IV. Периферические лимфатические узлы пальпируются единичные поднижнечелюстные, обычной консистенции, безболезненны, подвижны, не спаяны с кожей и окружающими тканями, окраска кожи над ними не изменена. Остальные группы не пальпируются.

V. Мускулатура развита умеренно, симметрично, тонус мышц и мышечная сила сохранена. Пальпаторно мышцы безболезненны, судорог, дрожания нет.

Костная система без видимых деформаций, болезненности, периоститов нет. Суставы обычной величины и формы, кожа над ними не гиперемирована. Пальпация безболезненна, флуктуация и хруст отсутствует. Движения в суставах активные в полном объёме. Позвоночник обычной конфигурации. Остистые отростки паравертебральных зон безболезненны. Подвижность позвоночника нормальная.

VI. Органы дыхания. При наружном осмотре нос обычной формы, крылья носа в акте дыхания участвуют. В области губ и крыльев носа герпетических высыпаний нет. Шея обычной формы, кривошеи нет. Дыхание затрудненно, через нос. Отделяемое с носа слизисто-гнойного характера. Слизистая оболочка миндалин, небных дужек, задней стенки глотки слегка гиперемирована. Небные миндалины не увеличены, гнойных пробок нет. Форма грудной клетки бочкообразная, без деформаций и асимметрий. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный. ЧДД – 30 дых. движений в минуту. Грудная клетка пальпаторно безболезненна, эластична. Голосовое дрожание на симметричные участки грудной клетки проводится равномерно.

При сравнительной перкуссии – перкуторный звук ясный легочный.

При топографической перкуссии легких:

Высота стояния легочного звука над ключицами:

спереди – справа – 3,5 см., слева – 4 см.

сзади – на 3 см. латеральнее 7 шейного позвонка с обеих сторон

Ширина полей Кренига: справа – 5 см., слева – 6 см.

Нижние границы правого легкого:

по l. medioclavicularis – нижний край 6 ребра

по l. axillaries anterior – 7 ребро

по l. axillaries media – 8 ребро

по l. axillaries posterior – 9 ребро

по l. scapularis – 10 ребро

по l. рaravertebralis – 11 ребро (уровень остистого отростка Th11)

Нижние границы левого легкого:

по l. axillaries anterior – 7 ребро

по l. axillaries media – 8 ребро

по l. axillaries posterior – 9 ребро

по l. scapularis – 10 ребро

по l. рaravertebralis – 11 ребро (уровень остистого отростка Th11)

Все результаты топографической перкуссии соответствуют норме.

Аускультация: Над поверхностью легких выслушивается жесткое дыхание, свистящие хрипы над всей поверности легких. Патологических шумов нет.

VII. Сердечнососудистая система. При осмотре области сердца сердечный горб не выявлен. Патологических пульсаций не наблюдается. Патологических дрожаний пальпаторно не выявляется.

Пульс на лучевых артериях синхронный, ритмичный, достаточного наполнения и напряжения, частота сердечных сокращений соответствует пульсу и равна 150 ударов в минуту.

Верхушечный толчок определяется в четвертом межреберье кнаружи от правой среднеключичной линии на 1,5 см. Площадь толчка ограничена, сила и высота умеренные.

Границы относительной тупости сердца:

– верхняя – II межреберье;

– правая – на 1,5 см кнутри от парастернальной линии;

– левая – по среднеключичной линии.

Аускультативно ритм сердечных сокращений правильный ритмичный. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке.

Ритм сердечных сокращений правильный. АД 90/60 мм рт. ст.

Пульс на лучевых артериях синхронный, ритмичный, достаточного наполнения и напряжения, частота сердечных сокращений соответствует пульсу и равна 150 ударов в минуту.

VIII. Пищеварительная система.

Запаха из полости рта нет. Слизистая полости рта и десен обычной окраски, кровоточивости, изъязвлений, нагноений, рубцов, незарошение твердого неба нет. Язык обычной величины, цвета, сухой, обложенный серо-белым налётом у корня языка. Слизистая глотки гиперемирована, небные миндалины увеличены, без налёта. Глотание свободное.

При осмотре форма живота обычная, не вздут, участвует в акте дыхания. Венозной сети, перистальтики кишечника, напряжения брюшной стенки, полос пигментации и кровоизлияний в окружающие ткани, видимых объемных образований нет.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, локальных объемных образований нет. При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско сигмовидной, слепой, поперечно-ободочной кишок установлено, что форма их не нарушена, контуры четкие, урчание не отмечается. Край печени расположен на 2 см ниже реберной дуги, мягкий, острый. Границы печени по Курлову:

– правая средне-ключичная линия 6 см;

– срединная линия 5 см;

– левая косая 4 см.

Селезенка не пальпируется.

Стул регулярный до 2–3 раз в день, оформленный, коричневый, без патологических примесей.

IХ. Мочеполовая система.

Бледность, пастозность, отеки нижних конечностей отсутствуют. Видимых изменений со стороны наружных половых органов нет. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Зависит от объема выпитой жидкости. Диурез до 8 раз в сутки. Изменений окраски мочи нет.

Х. Антропометрические данные

Рост -112 см, вес – 20 кг, окружность головы -51 см.

Заключение: физическое развитие ребенка в пределах нормы.

ХI. Предварительный диагноз: ОРВИ средней степени тяжести, ринофарингит.

Поставлен на основании:

• жалоб при поступлении: на кашель с небольшим отделением мокроты, насморк, головную боль, повышение температуры тела до 39С, отказ от еда, вялость, адинамичность;

• данных анамнез: заболевание началось остро, ребёнок заболел 19.09.2010 г. К вечеру поднялась температура 38,5С, появился кашель, насморк, головная боль, слабость, адинамичность. Температуру тела снизили парацетамолом до 37,2С. Ночью появилось стонущее дыхание и повышение температуры тела до 39С. Была вызвана скорая медицинская помощь, поставлен предварительный диагноз: острая респираторная вирусная инфекция. Внутримышечно введены: Sol. Analgini 50% – 0,6 ml, Sol. Papaverini hydrochloridi 2% – 0,6 ml, Sol. Dimedroli 1% – 0,6 ml. Ребенок госпитализирован в

• эпидемиологического анамнеза: накануне настоящего заболевания (17.09.2010 г.) в гости приходила подруга с сыном, у которого имелись катаральные явления (насморк, боли в горле).

• данных объективного обследования: дыхание затрудненно, через нос. Отделяемое с носа слизистого характера. Слизистая зева гиперемирована. Миндалины увеличены. Аускультативно: над поверхностью легких выслушивается жесткое дыхание, свистящие хрипы над всей поверности легких. Патологических шумов нет.

ХII. План обследования

1) Клинический анализ крови;

2) Биохимический анализ крови;

3) Общий анализ мочи;

4) Кал на яйца глист;

5) Микроскопическое исследование мокроты;

6) ИФА мазков со слизистой носа (с аденовирусными антителами);

7) Серодиагностика (РСК).

ХIII. Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования

1) Клинический анализ крови

Гемоглобин 120г/ л

Цветовой показатель 0,92

2) Биохимический анализ крови

АЛТ (норма 6–40 ЕД/Л) – 16,1 ЕД/л;

АСТ (норма 6 – 45 ЕД/л) – 27,4 ЕД/л.

Общий белок – 69 г./л;

Альбумин – 45 г./л;

Билирубин – 8,7 мкмоль/л

3) Общий анализ мочи

Количество 100 мл

Удельный вес: 1070

Прозрачность: не полная

Белок: не обнаружен

Эритроциты: 0 в п/зр

Лейкоциты: 0–1 в п/зр

4) Кал на яйца глист: не обнаружен.

5) Микроскопическое исследование мокроты

Лимфоциты -10 в поле зрения

6) ИФА мазков со слизистой носа (с аденовирусными антителами): положителен.

7) Серодиагностика (РСК): нарастание титра антител в парных сыворотках.

ХIV. Дифференциальный диагноз

Симптомы Грипп Парагрипп Риновирусная

инфекция Адено-вирусная инфекция

Преимущественное поражение респираторного тракта Трахеит Ларингит Ринит Бронхит,

бронхиолит Ринит Фарингит Фаринго-тонзилит

Начало болезни Острое Постепенное Острое Острое, подострое Острое Острое Острое

Интоксикация Выраженная Слабая Слабая Слабая Слабая Слабая Умеренная

Катаральный синдром Умеренный Выраженный Резко выраженный Выраженный Резко выпаженный Выраженный Умеренный

Температура тела Высокая, до 5 сут. Субфебрильная, у детей до 39єС; 3 сут Субфебрильная Субфебрильная, иногда до 39С Субфебрильная, иногда до 39єС Субфебрильная Высокая до 2 недель

Кашель Характерен, сухой Характерен, грубый, упорный Нехарактерен Характерен, приступообразный Нехарактерен Характерен Возможен

для глотки и миндалин,

Лимфаденит Отсутствует Отсутствует Отсутствует Возможен шейный, подчелюстной Отсутствует Возможен шейный Полиаденит

ХV. Клинический обоснованный диагноз:

а) Основное заболевание:.

б) Осложнения основного заболевания:

Клинический диагноз был поставлен на основании:

• жалоб при поступлении: на кашель с небольшим отделением мокроты, насморк, головную боль, повышение температуры тела до 39С, отказ от еда, вялость, адинамичность;

• данных анамнез: заболевание началось остро, ребёнок заболел 19.09.2010 г. К вечеру поднялась температура 38,5С, появился кашель, насморк, головная боль, слабость, адинамичность. Температуру тела снизили парацетамолом до 37,2С. Ночью появилось стонущее дыхание и повышение температуры тела до 39С. Была вызвана скорая медицинская помощь, поставлен предварительный диагноз: острая респираторная вирусная инфекция. Внутримышечно введены: Sol. Analgini 50% – 0,6 ml, Sol. Papaverini hydrochloridi 2% – 0,6 ml, Sol. Dimedroli 1% – 0,6 ml. Ребенок госпитализирован в

• эпидемиологического анамнеза: накануне настоящего заболевания (17.09.2010 г.) в гости приходила подруга с сыном, у которого имелись катаральные явления (насморк, боли в горле).

• данных объективного обследования: дыхание затрудненно, через нос. Отделяемое с носа слизистого характера. Слизистая зева гиперемирована. Миндалины увеличены. Аускультативно: над поверхностью легких выслушивается жесткое дыхание, свистящие хрипы над всей поверности легких. Патологических шумов нет.

Микроскопическое исследование мокроты

Лимфоциты -10 в поле зрения

ИФА мазков со слизистой носа (с аденовирусными антителами): положителен.

Серодиагностика (РСК): нарастание титра антител в парных сыворотках.

ХVI. Этиология и патогенез основного заболевании.

В настоящее время описано более 200 респираторных вирусов, способных вызывать острые инфекции дыхательных путей. Среди основных возбудителей ОРВИ преобладают вирусы, большинство из которых относится к РНК-содержащим: вирус гриппа, парамиксовирусы – возбудители парагриппа и респираторно-синцитиальной инфекции, пикорнавирусы, вызывающие риновирусные и энтеровирусные болезни, коронавирусы. Из ДНК-содержащих вирусов среди этиологических агентов этой группы болезней важную роль играют аденовирусы.

Патогенез большинства вирусных респираторных инфекций изучен недостаточно. Но вместе с тем, несмотря на многообразие возбудителей ОРВИ, в их патогенезе принципиально выделяют следующие этапы:

• Проникновение возбудителя в организм через верхние дыхательные пути.

• Репликация и репродукция вирусов в эпителиальных клетках слизистой оболочки дыхательных путей.

• Различные этапы цитопатического действия возбудителей на клетки тропных тканей.

• Проникновение микроорганизмов и их метаболитов во внутренние среды макроорганизма с развитием общей и местной реакции в ответ на инфекцию.

• Угнетение факторов местной и общей резистентности с возможным развитием бактериальных осложнений.

• Формирование специфического иммунитета, активизация факторов неспецифической резистентности.

• Восстановление нарушенных структур и функций.

1. Организация режима

В больницах следует помещать детей в отдельные боксы для предупреждения перекрестного инфицирования. Полупостельный режим.

Показания: заболевания, не требующие специальных лечебных диет и без нарушений состояния пищеварительной системы.

Цель: обеспечить физиологически полноценным питанием.

Общая характеристика: калорийность и содержание белков, жиров и углеводов почти полностью соответствуют нормам питания для здорового человека, не занятого физическим трудом. Витамины вводят в повышенном количестве. Допускаются все способы кулинарной обработки пищи. Температура пищи обычная. Из диеты исключают наиболее трудно перевариваемые и острые продукты.

Состав: белки – 90–95 г. (55% животные), жиры – 100–105 г. (30% растительные), углеводы – 400 г., жидкость – 1,5–2 л, натрия хлорид – 15 г.

Калорийность: 2800–2900 ккал.

Режим питания: 4 раза в день.

Исключаемые продукты и блюда: жирные сорта мяса, утка, гусь;

тугоплавкие животные жиры; перец, горчица.

Рекомендуемые блюда: хлеб пшеничный и ржаной, мучные изделия; борщи, щи, свекольник, рассольник, молочные, овощные и крупяные супы на мясном, рыбном бульонах, отваре грибов и овощей; фруктовые супы; мясные и рыбные блюда различного кулинарного приготовления; сосиски, сардельки, вареные колбасы; молоко и молочные продукты в натуральном виде и в блюдах. Обязательное включение кисломолочных напитков; яйца в отварном виде и в блюдах; блюда из различной крупы, макаронных изделий, бобовых; овощи и фрукты в сыром виде и после тепловой обработки, зелень; фруктовые и овощные соки, отвар шиповника и пшеничных отрубей; чай, кофе, какао; масло сливочное, коровье топленое, растительные масла; ограниченно – маргарины.

Rp.: «Naphtizin» 0.05%

D.S. По 2 капли в нос 3 раза в день.

Rp.: Sol. Furacilini 0.02% – 200 ml

D.S. Применять наружно для полоскания горла 3 раза в день.

Rp: Tab. Paracetamoli 0.2 №10

D.S. По 1 таб. 3 раза в день.

Rp: Sol. Analgini 50% – 0.6 ml

Sol. Papaverini hydrochloridi 2% – 0.6 ml

Sol. Dimedroli 1% – 0.6 ml

D.S. Вводить внутримышечно при температуре 39C.

Rp: Tab. Arbidoli 0.05 №30

D.S. Принимать внуть 4 раза в день в течение 5 суток.

Rp: Tab. «Symamed» 0.25 №3

D.S. Принимать внутрь 1 раз в день за 1 час или 2 часа после еды в течение 3 суток.

Rp: Sol. Dimidroli 1%-0.6ml

Sol. Glucosi 10%-100ml

Sol. Novocaini 0.25–100ml

Sol. Ac. Nicotinici 1.0%-1ml

D.S. Вводить 1 раз в день внутривенное капельно 150 мл раствора по 20 капель в минуту.

Rp: Sol. Glucosi 10%-200ml

Sol. Riboxini 2.0%-10ml

D.S. Вводить внутривенно капельно 1 раз в день в течение 4–5 дней.

Общее состояние больного – средней степени тяжести. Положение в постели свободное. Сознание ясное. Кожные покровы бледно-розовые, умеренно влажные, эластичность в пределах нормы. Сыпи, очаговых изменений на коже не выявлено. Дыхание через нос затруднено. Слизистая оболочка миндалин, небных дужек, задней стенки глотки умеренно гиперемирована. Небные миндалины не увеличены, гнойных пробок нет. Пальпируются единичные подчелюстные лимфатические узлы, мягкие, эластичные, не спаяны с окружающими тканями, безболезненные. Остальные группы не пальпируются. Со стороны пищеварительной системы – живот округлой формы, симметричен, участвует в акте дыхания, видимой перистальтики, напряжения мышц брюшной стенки нет. При пальпации мягкий, безболезненный. Стул кашицеобразный без патологических примесей. Мочеиспускание не нарушено. Изменений окраски мочи нет. Дыхательная система – ЧДД 20, ритм правильный. Отмечается кашель малопродуктивный. При аускультации органов дыхания выслушивается жесткое дыхание. Со стороны сердечно-сосудистой системы патологии не выявлено. ЧСС 135 уд/мин, артериальное давление 90/60 мм. рт. ст.

Общее состояние больного – средней степени тяжести. Положение в постели свободное. Сознание ясное. Кожные покровы бледно-розовые, умеренно влажные, эластичность в пределах нормы. Сыпи, очаговых изменений на коже не выявлено. Дыхание через нос затруднено. Слизистая оболочка миндалин, небных дужек, задней стенки глотки умеренно гиперемирована. Небные миндалины не увеличены, гнойных пробок нет. Пальпируются единичные подчелюстные лимфатические узлы, мягкие, эластичные, не спаяны с окружающими тканями, безболезненные. Остальные группы не пальпируются. Со стороны пищеварительной системы – живот округлой формы, симметричен, участвует в акте дыхания, видимой перистальтики, напряжения мышц брюшной стенки нет. При пальпации мягкий, безболезненный. Стул кашицеобразный без патологических примесей. Мочеиспускание не нарушено. Изменений окраски мочи нет. Дыхательная система – ЧДД 22, ритм правильный. Отмечается кашель малопродуктивный. При аускультации органов дыхания выслушивается жесткое дыхание. Со стороны сердечно-сосудистой системы патологии не выявлено. ЧСС 130 уд/мин, артериальное давление 90/60 мм. рт. ст.

Жалоб нет. Состояние удовлетворительное, самочувствие не страдает. Положение тела активное. Сознание ясное. Кожные покровы бледно-розовые, умеренно влажные, эластичность в пределах нормы. Сыпи, очаговых изменений на коже не выявлено. Дыхание через нос затруднено. Слизистая оболочка миндалин, небных дужек, задней стенки глотки слегка гиперемирована. Небные миндалины не увеличены, гнойных пробок нет. Пальпируются единичные подчелюстные лимфатические узлы, мягкие, эластичные, не спаяны с окружающими тканями, безболезненные. Остальные группы не пальпируются. Со стороны пищеварительной системы – живот округлой формы, симметричен, участвует в акте дыхания, видимой перистальтики, напряжения мышц брюшной стенки нет. При пальпации мягкий, безболезненный. Стул кашицеобразный без патологических примесей. Мочеиспускание не нарушено. Изменений окраски мочи нет. Дыхательная система – ЧДД 24, ритм правильный. Отмечается кашель малопродуктивный. При аускультации органов дыхания выслушивается жесткое дыхание. Со стороны сердечно-сосудистой системы патологии не выявлено. ЧСС 135 уд/мин, артериальное давление 90/60 мм. рт. ст.

Благоприятный. Течение болезни как правило заканчивается полным выздоровлением. Возможность посещения детского коллектива – через 1 неделю, ограничение физической нагрузки – в течение 2 недель, отмена профилактических прививок в ближайшие 3 месяца.

Выписной эпикриз 25.09.2010 г.

Ф.И.О., 5 лет. 21.09.10 года поступил в ГУЗ «Областная инфекционная клиническая больница им. Е.Н. Павловского» с жалобами на кашель с отделением мокроты в небольших количествах, насморк, головную боль, повышение температуры тела до 39С, отказ от еды, вялость, адинамичность.

За время пребывания в стационаре ребенок был обследован в полном объеме.

При объективном обследовании выявлено: состояние средней степени тяжести, правильного телосложения, удовлетворительного питания. ЧДД 30 в мин. Кожа и видимые слизистые чистые, бледно – розовой окраски. Подкожно-жировая клетчатка умеренно развита, распределена равномерно. Тургор сохранен. Отеков нет. Пальпируются единичные подчелюстные лимфатические узлы мягкие, эластичные, не спаяны с окружающими тканями, безболезненные. Остальные группы не пальпируются. При аускультации над легкими жёсткое дыхание свистящие хрипы. Ритм сердечных сокращений правильный. ЧСС 135 в минуту. АД 90/60 мм. рт. ст. Тоны сердца приглушены.

По лабораторным и инструментальным данным: Микроскопическое исследование мокроты

Консистенция-вязкая, Характер – слизистый, Лимфоциты -10 в поле зрения;

ИФА мазков со слизистой носа (с аденовирусными антителами): положителен; Серодиагностика (РСК): нарастание титра антител в парных сыворотках.

Был поставлен заключительный диагноз: ОРВИ средней степени тяжести, ринофарингит.

Выписан 25.09.2010 под наблюдение педиатра по месту жительства.

1. Поливитамины, аскорбиновая кислота.

2. Снизить вероятность контакта с вирусом. По возможности стоит избавиться от лишних контактов, особенно с больными людьми.

3. Проветривание помещений. Днем полностью открывать шторы, позволяя солнечным лучам убивать микробов на поверхностях. Нужно держать помещение в чистоте, особенно безжалостно расправляться с пылью, делать не только сухую, но и влажную уборку. Особое внимание стоит обратить на игрушки и компьютеры, которые нужно обязательно протирать.

4. Придерживайтесь строгого распорядка дня, одевайте ребенка по погоде, в рационе питания должно быть много свежих овощей и фруктов, следите за соблюдением гигиены. Избыток и недостаток физической активности плохо сказываются на иммунитете. Не стоит забывать и про закаливание, причем процедуры не должны прерываться в случае болезни (естественно, если она протекает не тяжело).

5. В период подъема заболеваемости острыми респираторными вирусными инфекциями, особенно при эпидемических вспышках, рекомендуется проведение интерферонопрофилактики. С этой целью контактным детям необходимо закапывать концентрированный раствор человеческого лейкоцитарного интерферона по 5 капель в каждый носовой ход 3 раза в день.

6. Арбидол. Внутрь, до приема пищи. Для неспецифической профилактики: при непосредственном контакте с больными гриппом и др. ОРВИ: детям от 2 до 6 лет – 50 мг 1 раз в день в течение 10–14 дней.

1. Справочник по фармакотерапии в амбулаторной практике педиатра, Дмитриева Н.В, Макарова В.Г, Рязань, 2002 г.

2. Детские болезни, Исаева Л.А.М., 1997 г.

3. Инфекционные болезни, Н.Д. Ющук, Ю.Я. Венгеров 2003 г.

4. Лекарственный справочник, издание пятое, М.Д. Машковский 2008 г.

Смотрите еще:

  • 340 мировой суд СУДЕБНЫЙ УЧАСТОК № 340 РАЙОНА ВОСТОЧНОЕ ДЕГУНИНО (МИРОВОЙ СУД): ТЕЛЕФОНЫ, АДРЕС, РЕКВИЗИТЫ Телефон суда: (495) 483-63-91 ; адрес суда района Восточное Дегунино смотрите ниже. Разрешение юридических вопросов без […]
  • Как долго отпуск за свой счет Консультант пульс всегда в курсе событий Отпуск за свой счет. Максимальная длительность Наш сотрудник написал заявление на отпуск за свой счет на полгода. Сколько максимально может длиться отпуск без сохранения […]
  • Нагатинский мировой суд СУДЕБНЫЙ УЧАСТОК № 240 РАЙОНА НАГАТИНСКИЙ ЗАТОН (МИРОВОЙ СУД): ТЕЛЕФОНЫ, АДРЕС, РЕКВИЗИТЫ Телефон суда: (495) 675-15-78 ; адрес суда района Нагатинский затон смотрите ниже. Разрешение юридических вопросов без Вашего […]
  • Основания для задержания человека Основания для задержания подозреваемого В российском законодательстве под задержанием понимается лишение свободы лица, подозреваемого в совершении преступления, либо административного правонарушения на срок до 3 до 48 […]
  • Договор купли продажи автомобиля между физическим и юридическим лицом бланк Бланк договора купли-продажи автомобиля Новый бланк договора купли-продажи автомобиля, заполняемый юридическим и физическим лицом в трех экземплярах (один - продавцу, второй - покупателю, третий предоставляется в […]
  • Написать и отправить письмо президенту путину Отправить обращение Президенту в форме электронного документа Пожалуйста, прежде чем отправить обращение в адрес Президента России в форме электронного документа, внимательно ознакомьтесь со следующей информацией. 1. […]
admin

Обсуждение закрыто.