Где находятся круглые связки матки при беременности

Где находятся круглые связки матки при беременности

Где находятся круглые связки матки при беременности

17-20 недели беременности

17-ая неделя

Малыш

17-ая неделя беременности знаменуется для малыша активным наращиванием массы его мышц, постепенным их укреплением, что позволяет ему двигаться в животике более интенсивно и разнообразно. Довольно частые движения конечностями помогают ребенку тренировать мышцы, а также развивать суставы коленей и локтей. На данном сроке ручки еще сжаты в кулачки, редко разжимаются, и только в целях захвата пуповины или же сосания пальчика. До 17 недель голова плода практически была без движений, довольно низко опущена, а подбородок плотно прилегал к грудной части. Укрепление мышц спинного и шейного отдела на этом сроке позволяет ребенку поднимать голову практически до вертикального положения.

Внутренние органы продолжают развиваться, совершенствоваться. Их структура только усложняется, что способствует расширению функциональных возможностей. Их подготовка позволит после рождения малыша приступить к нормальному, полноценному функционированию.

Важно отметить изменения, которые происходят в системе сосудов и сердца плода. Нервные сплетения, которые окружают сердце, дают начало формированию проводящей системы; уникальность ее заключается в том, что для работы сердце не нуждается в сигналах извне. Все внутренние органы человека повинуются ЦНС. Головной мозг посылает определенные указания, согласно которым каждый из органов работает. Сердце же, в свою очередь, функционирует с помощью командных сигналов, которые возникают в нем самом и заставляют его сокращаться. Исключительно автономный режим работы сердца позволяет ему не зависеть от уровня активности ЦНС на протяжении всей жизни человека.

17-ая неделя беременности характеризуется также формированием дыхательной системы, а именно – укреплением мускулатуры легких. Активные дыхательные сокращения напоминают вдох и выдох и тем самым укрепляют мышцы грудной клетки. Происходит также формирование альвеолярного аппарата легких. Альвеолы представлены в организме человека в виде небольших пузырьков, которые расположены на поверхности дыхательного аппарата и отвечают за газообмен. Каждый вдох способствует насыщению крови кислородом. На 17-ой неделе альвеолы находятся в сжатом состоянии, но сразу же после рождения с первым вдохом они расправятся и будут готовы к нормальному функционированию.

Вес плода на данном сроке составляет около 150 г, а длина тела – 12-13 см.

Будущая мама

Живот активно растет, а дно матки занимает положение посередине между пупком и лобком женщины. Нормальная прибавка веса к данной неделе составляет 5 кг. Также 17-ая неделя беременности характеризуется увеличением общего объема крови будущей матери, ведь ее плод нуждается в интенсивном питании. Также можно отметить учащенное сердцебиение из-за прохождения через сердце большого количества крови. Дополнительные сокращения сердца или же тахикардия могут как вовсе не ощущаться беременной, так и доставлять ей дискомфорт. В случае активного проявления тахикардии необходимо обратиться за помощью и консультацией к своему врачу-гинекологу или же кардиологу, которые смогут определить симптомы заболевания сердца беременной, а также назначить правильное лечение для поддержания нормального самочувствия.

Резкое увеличение объема крови в привычном циркулировании может вызвать у будущей мамы повышенный уровень кровоточивости десен, а также носовые кровотечения. Повышенная нагрузка на капилляры часто приводит к сбою в их работе. Особенно уязвимыми являются слизистые оболочки полости носа и рта. Грамотно подобранные комплексы витаминов позволят исправить данную ситуацию, укрепить стенки сосудов. Кроме того, врачи рекомендуют использовать в гигиенических целях мягкую зубную щетку, которая позволит снизить риск кровоточивости десен. Также рекомендовано промывание носовых ходов с помощью таких растворов, как АКВАМАРИС, ФИЗИОМЕР, САЛИН. Можно при желании приготовить подобный раствор дома. Для этого вам понадобится 1 чайная ложка соли и стакан воды. Следует смешать все ингредиенты перед использованием. Если эти простые рекомендации будут малоэффективны и кровотечения участятся, необходимо обратиться за помощью к специалисту.

18-ая неделя

Малыш

На 18-ой неделе ребенок весит около 200-250 г, а его длина составляет примерно 20 см. В это период происходит усложнение строения головного мозга, а также увеличивается его общая масса, нервные волокна покрываются миелином– специальной жировой оболочкой, которая способствует ускоренному проведению нервных импульсов. Уже после рождения ребенка эта оболочка позволит ребенку реагировать на раздражители извне.

Внешний вид плода уже немного напоминает новорожденного ребенка и активно приближается к этому состоянию. Черты лица все больше становятся отчетливыми, расправляются ушки, которые ранее были плотно прижаты к голове, формируется среднее ухо, а также происходит совершенствование его восприятия. На данном сроке беременности малыш уже может воспринимать раздражители извне, реагировать на разного рода звуки. Шумы, которые происходят в организме мамы из-за активной работы внутренних органов, являются для него вполне нормальными, привычными, а также способствуют тренировке слухового восприятия.

Нельзя не отметить интенсивную работу эндокринной системы плода. В 18-19 недель выброс «детских» гормонов достаточно велик, что позволяет обеспечивать ими даже организм матери. При недостатке в организме женщины собственных гормонов происходит компенсация их за счет детских, и состояние мамы нормализуется.

Будущая мама

На этой неделе некоторые из мам ощущают первые шевеления своего малыша. Чаще всего женщины, для которых это первый ребенок, могут почувствовать шевеления плода на 19-20-ой неделе. На более ранних сроках, а именно, в 16-18 недель, отмечают шевеление те женщины, которые уже имеют своих детей, а также достаточно худенькие с незначительным слоем жира под кожей.

На первых этапах шевеления будут довольно слабыми, краткими и эпизодичными, но спустя небольшой промежуток времени они станут более отчетливыми и участятся. Характер толчков может быть разным:

  • прикосновения;
  • легкие толчки;
  • подергивания;
  • перекатывания.

Для женщины первые толчки ее малыша очень ожидаемы. Это волнительный момент, который позволит будущей маме с трепетом вспоминать эти приятные ощущения, а также как доказательство ее связи с ребенком. На 18-ой неделе движения ребенка достаточно хаотичны, разнообразны и проявляются в период бодрствования малыша. При эмоциональных напряжениях они могут стать более интенсивными. Также ребенок может сообщать о недостаточном количестве кислорода, которое возникает из-за отсутствия движения женщины, недостаточном проведении времени на улице, а также при длительном нахождении в одном и том же положении (за рулем транспортного средства, на работе). Основное время на данном этапе развития плод спит.

19-ая неделя

Малыш

19-ая неделя характеризуется для плода интенсивным ростом конечностей в длину, увеличением размеров, замедлением роста головы. Его длина уже составляет 25 см, а вес – приблизительно 250-300 г. Ребенок сильно изменяется внешне, его тело уже больше не выглядит непропорциональным.

Жир под кожей позволяет рельефу туловища немного измениться и округлиться. Этот бурый жир как раз закладывается на сроке 19-20 недель. После рождения именно он будет выполнять функцию терморегуляции и защищать ребенка от переохлаждения или же перегрева. С возрастом данный жир исчезает и остается только в отдельных местах: в толще щек человека, области почек, под мышками, лопатками.

На данном сроке также происходит закладка постоянных зубов, которые расположены в зубной пластине под зачатками молочных зубов, и созревание головного мозга. Специальные отростки позволяют установить связи между нейронами. Клетки переплетаются между собой и создают целую систему для передачи импульсов, обеспечивают синхронность работы головного мозга. Активно развиваются структуры, которые отвечают за осязание, вкус, зрение, слух, обоняние.

Изменения также происходят и в системе кроветворения. Селезенка подключается к процессу образования клеток крови, вырабатывает лейкоциты, задача которых заключается в защите организма ребенка от внешних и внутренних факторов. До 19-20 недель кровь плода состояла лишь из эритроцитов и на данном этапе ее состав резко изменяется и приближается к составу крови новорожденного.

Будущая мама

Животик будущей мамы активно растет, и дно матки уже располагается до 2 см ниже пупка. Прибавка в весе составляет около 3-6 кг и распределяется пропорционально между плацентой, маткой, плодом, околоплодными водами. Вес плода составляет только лишь десятую часть общего прибавленного веса.

Из-за интенсивного роста матки женщина может ощущать дискомфорт. Зачастую такое состояние проявляется при изменении положения тела, наклонах в стороны, ходьбе. Характер болевых ощущений может быть разным. Это могут быть тянущие, острые, внезапные боли, которые возникают как только с одной, так и с обеих сторон. Растягивание связок, которые прикреплены к боковым стенкам матки и костям таза в целях фиксации матки, происходит достаточно активно. Матка женщины находится как бы в подвешенном состоянии благодаря этому связочному аппарату. При натяжении связок во время изменения положения матки возникают болевые ощущения.

Такого характера боли являются вполне нормальными и свойственными для данного периода беременности. В критичных ситуациях врач-гинеколог может порекомендовать женщине прием спазмолитиков, которые поспособствуют расслаблению матки, а также устранению проблемы болезненных ощущений практически полностью. На 19-ой неделе врачу-гинекологу важно исключить такие риски осложнения беременности, как угроза выкидыша и гипертонус матки. Если обнаружен один из этих рисков, будущей маме будет назначено лечение в стационаре.

20-ая неделя

Малыш

Длина тела малыша на этом сроке составляет 28 см, а вес – около 340 г. До этой недели беременности длина плода измерялась путем расчета длины его от макушки до копчика. После 20-ой недели специалист включает в понятие роста длину не только тела, но и нижних конечностей в том числе.

На данном этапе развития ребенок достаточно активен, совершает многочисленные движения, поскольку места в матке ему хватает для кувыркания, отталкивания от стенок, а также другим движениям. Малыш может улыбаться, захватывать пуповину, щупать себя, хмуриться, зажмуривать глаза. Его мимика достаточно развита и более выражена, чем было ранее.

Кожа становится плотной, активно покрывается пушковыми волосками и специальной смазкой. Большое количество данной смазки находится в складках. Данная смазка предотвращает риск механического трения, отличается бактерицидными свойствами, обеспечивает оптимальное прохождение плода по родовым путям матери во время родов.

Нельзя не отметить интенсивное развитие ЖКТ. Небольшие порции околоплодных вод, которые заглатывает ребенок, омывают стенки кишечника, желудка, приводят к тренировке перистальтики, способствуют сокращению кишечника.

На 20-ой неделе происходит переработка околоплодных вод. В организме ребенка формируется первый кал – меконий. Он имеет темно-зеленый цвет. В его состав входят слизь, воды, клетки эпителия, а также желчи. Накопление мекония осуществляется в просвете кишечника. В первые сутки рождения он выходит наружу.

Будущая мама

20-ая неделя является окончанием первой половины беременности женщины. Начиная со следующих недель, нагрузка на организм будущей мамы только возрастает. Этот факт можно объяснить активным развитием плода в утробе.

Живот беременной существенно увеличивается, а дно матки уже находится на уровне пупка. В этот период женщина может жаловаться на проявление симптомов одышки: ведь матка уже начинает давить на легкие. Также характерным для данной недели является учащение мочеиспускания. Сдавливание мочевого пузыря приводит к частым позывам.

Увеличиваются и выделения из влагалища женщины. Большой приток крови способствует повышенной выработке секреции. Выделения могут быть слизистыми или же белыми. Следует также отметить, что они не должны иметь постороннего неприятного запаха, а также вызывать зуд, жжение. Изменения в выделениях женщины – это повод обратиться к врачу за консультацией, ведь это может сигнализировать будущей маме о наличии разного рода заболеваний. Творожистые, густые, желтые с неприятным запахом выделения могут сигнализировать о наличии половых инфекций и их обострении, нарушении микрофлоры, проявлении молочницы. Беременные женщины склонны к кольпитам, поскольку их слизистая становится более привлекательной для микробов, способствует их активному размножению и тем самым увеличивает риск заражения плода инфекцией.

Именно поэтому в обязательном порядке женщины на 20-ой неделе сдают скрининги, мазок выделений на флору, а также проходят диагностику половых инфекций. При выявлении каких-либо признаков ухудшения состояния беременной врач может назначить дообследование и курс лечения.

Как растет живот

Сразу скажем, что то, как выглядит и растет живот во время беременности, зависит от множества причин: телосложения женщины, строения таза, состояния мышц, роста матки и ребенка, количества околоплодных вод. Поэтому у кого-то живот растет быстрее, у кого-то медленнее, у одних мам он большой, у других может быть почти незаметен. Но все же некоторые общие закономерности роста и размера живота во время беременности есть.

Темпы роста

1 триместр

Как правило, на ранних сроках беременности живот в размерах не увеличивается или увеличивается совсем незначительно. Это связано с тем, что матка пока еще очень маленькая и места в малом тазу она занимает немного. Так, например, к концу 4-й недели матка достигает всего лишь размера куриного яйца, к 8-й неделе увеличивается до размеров гусиного, но самое главное – в это время она еще не доходит до лонного сочленения (расположена внизу живота). Вот почему на ранних сроках никакого увеличения живота не видно. И только после 12-й недели (окончание I триместра беременности) дно матки начинает возвышаться над лоном.

II триместр

В это время ребенок резко набирает рост и вес, также стремительно растет матка. Именно поэтому на сроке 12–16 недель внимательная мама увидит, что живот стал уже заметен. Правда, окружающие обратят внимание на новое положение женщины примерно на 20-q неделе, особенно если она будете надевать облегающие вещи.

III триместр

К началу III триместра беременность уже ни у кого не вызывает сомнения. Живот хорошо виден, даже если женщина носит свободную одежду.

Острый, круглый, разный

Примерно со II триместра беременности во время каждого осмотра акушер-гинеколог определяет высоту стояния дна матки и измеряет окружность живота на уровне пупка. Зачем врач так тщательно следит за увеличением маминого животика? Дело в том, что это самый простой способ контроля за ростом и развитием будущего малыша.

Одна из формул приблизительной оценки веса плода по высоте стояния дна матки (ВСДМ):

масса ребенка (г) = ВСДМ (см) х окружность живота (см) ± 150–200 г

Кстати, раньше по форме живота часто пытались определить пол ребенка. Считалось, что круглый живот предвещает девочку, а вытянутый, продолговатый, «острый» – мальчика. Однако эти предсказания сбывались далеко не всегда, так как форма и размер живота зависят совсем не от пола ребенка.

  1. У крупных, высоких женщин живот может быть небольшим и не очень заметным до больших сроков беременности, а у худеньких, миниатюрных женщин (особенно при узком тазе или крупных размерах малыша) живот кажется очень большим.
  2. Значительное влияние на форму живота оказывает состояние мышечного тонуса передней брюшной стенки и матки. При первой беременности и хорошем тонусе мышц живот может выглядеть более «подтянутым», чем при последующих беременностях. К тому же при повторных беременностях в результате сниженного мышечного тонуса передней брюшной стенки ребенок не занимает окончательного положения до последнего месяца беременности. Из-за этого форма живота также может быть «растянутой».
  3. Если женщина ждет близнецов, ее живот будет больше, чем при одноплодной беременности.
  4. А еще часто живот может быть большим просто потому, что женщина перестает ограничивать себя в питании, ест «за двоих».
  5. Если ребенок растет быстро или он крупный, то и живот мамы может расти быстрее и быть больше.
  6. Дети располагаются в матке по-разному. При одних видах предлежания живот будет менее заметен, при других он начнет расти раньше и будет казаться больше.

Ощущаем животик

Живот будущей мамы меняется не только внешне. С 20-й недели беременности мама начинает чувствовать шевеления малыша. Вначале они похожи на легкие трепетания, со временем шевеления становятся все интенсивнее, ведь к концу беременности масса и размеры ребенка увеличиваются, и теперь ему не так просторно в матке, как раньше. Количество движений постепенно уменьшается, но их сила растет.

Шевеления крохи, особенно интенсивные, могут вызвать у женщины малоприятные ощущения, особенно в правом или левом подреберьях.

Объясняется это тем, что при головном предлежании (ребенок располагается в матке головкой вниз) удары ножек малыша проецируются в область маминых внутренних органов: печени, желудка, кишечника и селезенки. Такие ощущения и даже боли естественны и не требуют лечения.

А еще иногда болезненные ощущения появляются в боковых отделах живота.

Возникают они из-за того, что во время беременности растягиваются связки, поддерживающие матку и яичники.

Кроме того, происходят изменения в маточных трубах (они утолщаются, в них усиливается кровообращение), в яичниках (они несколько увеличиваются в размерах, в них прекращаются циклические процессы, а положение яичников меняется из-за увеличения размеров матки). Несильные болезненные ощущения внизу живота могут возникать несколько раз в течение дня, но, как правило, они быстро исчезают, если женщина занимает удобное для нее положение. Иногда периодические неприятные ощущения в нижнебоковых отделах живота появляются при запорах, которые тоже часто встречаются у беременных: во время беременности вырабатываются гормоны, которые расслабляют матку, аналогичный эффект они оказывают и на кишечник: его перистальтика нарушается, в итоге возникает запор.

Живот может быть большим или маленьким, выпирающим вперед или словно расплывшимся, расположенным низко или высоко – все будет зависеть от индивидуальных особенностей беременности.

То, как растет и выглядит живот во время беременности, зависит от множества факторов: телосложения женщины, строения таза, состояния мышц, роста матки и ребенка, количества околоплодных вод.

Чаще всего живот начинает расти после 12-й недели беременности, а окружающие смогут заметить интересное положение женщины только с 20-й недели. Однако все строго индивидуально, нет абсолютно никакого точного определения сроков появления живота, предугадать это просто невозможно.

Не расстраивайтесь, если форма или размеры вашего живота не совпадают со среднестатистическими нормами, ведь все индивидуально. Ориентируйтесь на свою конституцию, работу своего организма и развитие малыша.

В 4 недели матка достигает размеров куриного яйца.

В 8 недель – гусиного яйца.

В 12 недель матка достигает верхнего края лобковой кости. Живот пока еще не заметен.

В 16 недель живот округлился, матка находится на середине расстояния между лобком и пупком.

В 20 недель живот заметен окружающим, дно матки находится на 4 см ниже пупка.

В 24 недели дно матки находится на уровне пупка.

В 28 недель матка располагается уже выше пупка.

В 32 недели пупок начинает сглаживаться. Окружность живота – 80–85 см.

В 40 недель пупок заметно выпячивается. Окружность живота 96–98 см

Расхождение костей таза при беременности: какие сроки и что делать?

Беременные женщины в определенный период вынашивания ребенка начинают испытывать болезненные и дискомфортные ощущения в передней части таза, в месте, где расположена лобковая кость. Нередко эти странные боли пугают будущих мам, заставляя их обращаться к врачу.

  • Почему расходятся кости таза при беременности?
  • Сильные боли тазовых костей при беременности
  • Факторы, способствующие проявлению симфизиопатии
  • Что делать, когда во время беременности расходятся кости в тазу?

Беременные женщины в определенный период вынашивания ребенка начинают испытывать болезненные и дискомфортные ощущения в передней части таза, в месте, где расположена лобковая кость. Нередко эти странные боли пугают будущих мам, заставляя их обращаться к врачу. Причина их заключается в расхождении тазовых костей при беременности и это является нормальным изменением в организме женщины, находящейся в положении. Нужно ли беспокоиться при возникновении этих ощущений, несут ли они угрозу здоровью ребенка или самой матери?

Почему расходятся кости таза при беременности?

Чтобы ответить на этот вопрос, необходимо понимать строение женского скелета и сам механизм деторождения. Лобковая кость, в которой и возникают дискомфортные ощущения, состоит из верхних ветвей двух лонных костей, подвижно соединенных между собой хрящевой связкой (симфизом). Образуемое лонными костями кольцо “обхватывает” родовые пути, поддерживая органы малого таза в нормальном положении и предотвращая их опускание (пролапс) под собственным весом. Именно через это отверстие проходит плод во время рождения.

Если у Вас есть вопросы к нашим специалистам, оставьте заявку на бесплатную консультацию через форму:

Из-за эволюционных особенностей человеческого организма (а именно прямохождения) свободное прохождение ребенка естественным путем у женщин затруднено по сравнению с родами у животных. Мудрая природа нашла компромисс — при беременности кости таза расходятся, увеличивая размер родового канала на 5-6 мм. Одновременно и у ребенка во время родов подвижно соединенные кости черепа сдвигаются, делая его головку более узкой и способствуя его прохождению через родовые пути.

Расхождению тазовых костей способствует размягчение связки-симфиза под воздействием вещества релаксина и женских половых гормонов. При этом хрящевая ткань становится более рыхлой и эластичной (при сохранении прежней прочности), в ней появляются полости, заполненные жидкостью, увеличивается местная капиллярная сеть.

Ввиду того, что этот процесс предназначен для облегчения родов, в норме он наблюдается после 20 недели или ближе к концу беременности. Точное время может разниться в зависимости от индивидуальных характеристик женщины.

Читайте также  39 неделя беременности как ускорить рождение ребенка

Таким образом, расхождение тазовых костей при беременности является естественным процессом, облегчающим роды. Оно избавляет женщину от еще большей боли, а малыша защищает от застревания в родовых путях и черепно-мозговых травм.

Сильные боли тазовых костей при беременности

Несмотря на то, что расширение тазовых костей при беременности является естественным, в некоторых случаях данный процесс может принимать патологическую форму, выраженную в чрезмерном (более 20 мм) расширении родового канала и выраженной подвижности лонных костей. Это обычно сопровождается чувством дискомфорта или сильной болью, особенно обостряющейся при движении (ходьбе, беге) или смены положения тела. Такой патологический процесс называется симфизиопатией или симфизитом. В зависимости от степени расхождения костей выделяется 3 стадии этого состояния:

  • I степень – расхождение на 5–9 мм;
  • II степень – на 10–20 мм;
  • III степень – более 20 мм.

Помимо непосредственных симптомов симфизиопатии у женщины могут наблюдаться сопутствующие нарушения, связанные, прежде всего, с недостатком кальция в организме:

  • разрушение зубной эмали, ломкость ногтей, повышенная утомляемость;
  • парестезии онемение или покалывание в коже, ослабление конечностей;
  • непроизвольные сокращения (тик) отдельных мышц;
  • судорожные движения в икроножной мускулатуре в ночное время.

Симфизиопатия может проявляться небольшой или сильно выраженной, подчас нестерпимой болью. В большинстве случаев это ограничивает подвижность беременной женщины, мешает ей совершать привычные бытовые действия, гулять, заниматься спортом. Помимо этого, повышенная подвижность тазовых костей и ослабленность хрящевой связки может привести к травматическому поражению матери во время родов — разрыву симфиза. Такие повреждения тазовых костей не просто вызывают сильнейшие боли, но способны привести к дисфункции опорно-двигательного аппарата или репродуктивной системы.

Факторы, способствующие проявлению симфизиопатии

Основным фактором, провоцирующим данную патологию, является недостаток кальция и витамина D, участвующих в формировании хрящевой и костной ткани. Другими причинами аномального расширения тазовых костей являются:

  • Чрезмерные физические нагрузки во время беременности — поднятие тяжестей, резкие движения, быстрый бег и т. д.;
  • Инфекционные заболевания мочевыводящих и половых органов (цистит, уретриты и т. д.);
  • Аутоиммунные патологии, сопровождающиеся повреждением суставов и связок;
  • Нарушение гормонального фона, сопровождающееся нарушением снабжения хрящевой ткани микро- и макроэлементами.

Эти причины могут привести к появлению симфизиопатии как по отдельности, так и в комплексе. Важной задачей лечащего врача является выявление факторов риска и своевременное их устранение или уменьшение влияния на организм.

Что делать, когда во время беременности расходятся кости в тазу?

Проявление несильных болезненных ощущений или дискомфорта в области лонного сочленения является нормой и не рассматривается профессиональными врачами как ситуация, требующая неотложного медицинского вмешательства. Однако, при аномальной симфизиопатии показано применение следующих мер, направленных на уменьшение болевых ощущений и сохранение целостности лонного сочленения:

  • Ношение поддерживающего бандажа, частично снимающего нагрузку с костей таза;
  • Ограничение физических нагрузок, назначающееся при проявлении болезненных ощущений любой природы;
  • Ограничение подвижности, в том числе долгой ходьбы, женщинам также рекомендуется принимать лежачее и полулежачее положение;
  • В тяжелых случаях, сопровождающихся сильной болью и угрозой разрыва симфиза, может назначаться строгий постельный режим;
  • Прием витаминных комплексов, содержащих кальций, магний, цинк, марганец, витамин D и другие компоненты, необходимые для формирования прочной и эластичной соединительной ткани;
  • Физиотерапевтические процедуры, направленные на уменьшение болезненных ощущений (массаж, иглоукалывание и т. д.);
  • Коррекция режима питания, направленная на улучшение всасываемости кальция, употребление в пищу продуктов, содержащих этот элемент;
  • Прием противовоспалительных препаратов, препятствующих развитию воспаления и сопутствующей ему склеротизации хрящевой ткани.

В том случае, когда тяжесть заболевания серьезно повышает риск полного разрыва симфиза, женщине может быть назначено кесарево сечение. Такая мера оправдана тем, что при нарушении целостности этой связки пациентка может потерять возможность ходить. Даже с учетом того, что симфиз можно восстановить естественным или хирургическим путем, реабилитационный период займет длительное время.

Эти меры применяются в том случае, если тазовые кости беременной разошлись до аномального состояния. Но можно ли вообще предотвратить такую патологию? Для этого предусмотрены следующие профилактические меры:

  • Употребление поливитаминных комплексов для беременности и пищевых продуктов, содержащих указанные выше элементы и соединения, необходимые для поддержания нормального состояния костей и связок;
  • Применение дородового бондажа может как помочь с уже имеющейся проблемой, так и предотвратить ее появление;
  • Также высокую эффективность демонстрируют занятия йогой и пилатесом, положительно влияющие на прочность и эластичность связок.

Важное значение для предупреждения симфизиопатии и полного разрыва лонного сочленения является своевременная диагностика этого состояния. При выраженных болевых ощущениях в лонном сочленении женщине назначается осмотр для выявления сопутствующих признаков:

  • Нарушения подвижности и чувствительности ног;
  • Общего или локального повышения температуры;
  • Отека и покраснения в лобковой области.

Для уточнения диагноза и определения степени тяжести заболевания проводятся ультразвуковое обследование или рентгенография. Беременная женщина с подозрением на аномальное растяжение лобковой связки должна регулярно наблюдаться у лечащего врача для своевременного купирования болевых ощущений и предотвращения дальнейшего развития патологии.

В любом случае, перед каким-либо вмешательством или при наличии проблем, описанных выше, проконсультируйтесь с нашими специалистами, оставив заявку на звонок через форму ниже

Связки матки

Сегодня поговорим про связки матки. Это хорошая тема и перед Модулем 5 («Про отношения», речь все равно зайдёт про женщину, а значит и про матку), и перед Модулем 3 («Внутренние органы»), и просто для понимания, с чем этот орган связан и как влияет на опорно-двигательный аппарат и другие органы.

Связки матки делятся на две группы по своим основным функциям:

  1. Подвешиваюший аппарат.
  2. Закрепляющий аппарат.

Подвешивающий аппарат

Круглые связки

Отходят от углов матки (немного кпереди и ниже от места отхождения труб), идут внутри широкой связки к внутренним отверстиям паховых каналов. Пройдя паховый канал, круглые связки веерообразно разветвляются в клетчатке лобка и больших половых губ. Круглые связки притягивают дно матки кпереди. Какие выводы? Если во время беременности, во время месячных тянет большие половые губы — значит, есть напряжение со стороны матки. На симфизит, расхождение лобкового симфиза состояние этих связок будет влиять? Да, конечно!

Широкие связки матки

— двойные листки брюши­ны, продолжающие оболочку, покрывающую переднюю и зад­нюю поверхности матки, идущие до боковых стенок таза. Эти связки не особо фиксируют матку с боков, лежат свободно, следуют за маткой при ее смещениях, больше служат для упаковки! Сверху в них залегают трубы, у основания залегает клетчатка (параметрий), в нижней части которой проходят сосуды, нервы и мочеточник.

Подвешивающие связки яичника

— это про­должения широких связок матки от ампулы трубы к стенке таза. Эти связки достаточно хорошо удерживают ампулярный конец трубы и яичника в подвешенном состоянии. Таким образом, матка-таки закреплена по бокам к тазовым костям за трубы (+ запомним, что яичник у нас фиксирован к стенке таза). В толще связок проходят яичниковые артерия и вена. О чем это говорит? При слипании, малой подвижности связок будет нарушаться трофика (питание) яичника.

Закрепляющий аппарат матки

Галина думает, можно было бы не писать все выше написанное, а оставить только про эти связки, и у вас уже была бы картина, что матка влияет НА ВСЁ!

Смотрите:

Закрепляющий аппарат представляет собой соединитель­нотканные тяжи с примесью гладкомышечных волокон (т.е. имеющих тенденцию к неконтролируемому сознанием сокращению под влиянием стресса с последующим формированием фиброза), которые непосредственно связаны с мускулатурой нижнего отдела матки.

Связ­ки идут от нижней части матки к задней, боковым и передней стенкам таза, основательно фиксируя положение матки в тазу. А значит что?

Если у нас имеется перекос таза, сколиоз, была в детстве дисплазия ТБС, есть спазм в слепой или сигмовидной кишке — то связки утянут матку в сторону, заодно создавая напряжение в противоположной трубе и яичнике. Поэтому там всё так плохо корректируется медикаментозно, и так отлично руками!

Маточно-пузырные связки

Идут от нижней части матки к мочевому пузырю, охватывают его и продолжаются к лобковому симфизу, меняя название на пузырно-лобковые. Эти связки фиксируют мочевой пузырь и шейку матки кпереди. И мы делаем вывод о взаимном влиянии друг на друга этих двух органов. И это проливает свет на причину приступов цистита после полового акта. Понятно почему? Корректируется руками.

Кардинальные (главные) связки матки

Отходят от тела матки на уровне внутреннего маточного зева (где шейка переходит в тело матки). Представляют собой плотную соединительную ткань с небольшим включением мышечных волокон. Расположены в основании широких связок и идут к боковым стенкам таза. С чем связь? С тазобедренными суставами!

Крестцово-маточные связки

Отходят от места перехода шейки в тело матки, идут назад, охватывают с обеих сторон прямую кишку и прикрепляются к внутренней поверхности крестца. Притягивают шейку кзади. Изменения стула во время месячных, боль в крестце и в пояснице, грыжи L5-S1 — приветы от этих связок!

Какие из вышеперечисленного выводы?

  1. Напряжение в матке будет влиять и на состояние мочевого пузыря, и на состояние нижних отделов кишечника, и наоборот!
  2. Положение матки по центру зависит от наличия или отсутствия напряжения в прямой кишке или мочевом пузыре.
  3. Матка будет смещаться в сторону в случае перекоса таза (и сколиоза), поскольку фиксирована связками к боковым поверхностям таза.
  4. Смещения матки от центра приводят к смещению яичников относительно фаллопиевых труб, и это может стать критично для зачатия (расстояние становится слишком велико, яйцеклетка не может попасть в трубу).
  5. Смещения матки от центра приводят к напряжению в ее стенках, нарушению трофики, а это риски новообразований…
  6. В случае смещения матки в сторону, на противоположной стороне возможно избыточное натяжение подвешивающей связки яичника, что будет нарушать трофику яичника, приводить к различным нарушениям в его работе, создавать избыточное трение о петли кишечника, в результате чего возможно образование кист.

Поэтому не пренебрегайте специалистами с волшебными ручками и глубокими знаниями анатомии.

Шейка матки во время беременности: какие могут быть изменения?

Оглавление:

  • Шейка матки: строение и функции
  • Какая шейка матки во время беременности?
  • Патологические изменения шейки матки
  • Выявление заболеваний шейки матки

После зачатия ребенка в организме женщины начинают происходить множественные изменения, цель которых – сделать его вынашивание и рождение наиболее вероятными. Они проявляются на всех уровнях, начиная от анатомии половых органов и заканчивая обменом веществ и гормональным фоном. Одним из важных аспектов являются изменения шейки матки во время беременности. Не знающая о них женщина часто может принять происходящие с ней нормальные процессы за патологические и наоборот.

Шейка матки: строение и функции

Этот орган представляет собой нижний сегмент матки, через который проходит узкий цервикальный канал, соединяющий маточную полость и влагалище. Длина шейки в норме составляет 3-4 см, ее внешняя часть вдается в вагину и в местах соединения с ее стенками образует вагинальные своды, служащие своеобразным резервуаром для спермы. Влагалищный сегмент имеет куполообразную форму и покрыт многослойным плоским эпителием розового цвета. Цервикальный канал, напротив, выстлан цилиндрическим эпителием, имеющим более яркий оттенок. Окраска влагалищного сегмента шейки матки является одним из критериев ее здоровья.

В репродуктивной системе женщины этот орган выполняет сразу несколько важных функций:

  • защищает маточную полость от проникновения внутрь болезнетворных организмов, а также от сперматозоидов (после зачатия) путем закрытия канала шейки матки «пробкой» гликопротеиновой слизи;
  • способствует проникновению сперматозоидов в период овуляции, фильтруя наиболее жизнеспособных из них встречным током слизи, вырабатываемым железами шейки матки;
  • обеспечивает свободный отток крови и слущенных клеток эндометрия из маточной полости во время месячных;
  • предотвращает преждевременный выход плода во время беременности и способствует его правильному прохождению по половым путям при родах.

Состояние шейки матки – важный диагностический показатель, позволяющий определить наличие беременности или различных патологий женской репродуктивной системы. Для этого гинеколог оценивает такие ее характеристики, как цвет, размер и консистенция влагалищной части, диаметр цервикального канала, положение относительно других половых органов (самой матки, влагалища и т. д.).

Какая шейка матки во время беременности?

В течение всего периода вынашивания наблюдается множество изменений шейки матки. На это влияют такие факторы, как:

  • индивидуальные особенности строения половых органов конкретной женщины;
  • гормональный баланс (концентрация женских половых гормонов – эстриола и прогестерона);
  • вес плода (или плодов при многоплодной беременности), осуществляющего давление на шейку матки;
  • наличие маточных патологий, травм и других дефектов.

Рассмотрим, как изменяются характеристики шейки матки во время беременности при условии, что женщина абсолютно здорова:

  • Размер. Сразу после зачатия и примерно до второй половины беременности шейка матки удлиняется. Так, на 24-й неделе в норме ее длина составляет около 3,5-5 см. Однако, затем по мере роста плода она укорачивается — на 28 неделе до 3,5-4 см, а на 32 неделе – до 3-3,5 см. Помочь отследить эти изменения позволяет ультразвуковое сканирование длины шейки матки. Если женщина здорова, то эта процедура не проводится. Однако, если она имеет осложненную беременность или у нее были выкидыши в прошлом, ей назначается УЗИ, так как чрезмерно короткая шейка матки может спровоцировать преждевременные роды. Также в ходе вынашивания изменяется диаметр цервикального канала. В норме на всем протяжении беременности он остается полностью сомкнутым, и раскрывается лишь непосредственно перед родами. Благодаря этому маточная полость и плод надежно защищены от проникновения инфекций. Слишком раннее раскрытие шейки матки также может спровоцировать выкидыш. Такой риск обусловлен слишком малой длиной органа, слабостью мышц или слишком большим весом плода (а также многоплодием).
  • Цвет. До беременности при условии отсутствия у женщины патологий (например, эрозии) шейка матки имеет розовый оттенок. После зачатия в ней увеличивается количество кровеносных сосудов, из-за чего цвет меняется на синеватый. Оценка окраса является одним из дополнительных критериев, позволяющих установить наличие беременности при гинекологическом осмотре (гистероскопии).
  • Консистенция. Шейка матки до беременности имеет плотную фактуру, после зачатия под влиянием половых гормонов она становится более мягкой. Железы в цервикальном канале начинают вырабатывать большое количество слизи, которая образует «пробку», надежно запечатывающую матку и плод на весь период вынашивания. Незадолго до родов, когда шейка матки начинает расширяться, это образование отделяется и выходит естественным путем, освобождая проход для плода.

Нормальные физиологические изменения шейки матки варьируются в зависимости от индивидуальных особенностей организма женщины. Например, у некоторых из них может наблюдаться пониженное выделение слизи цервикальными железами, у других – малое изменение длины в процессе вынашивания. Если какие-то изменения происходят в не слишком выраженной степени, это еще не означает наличия какой-либо патологии или высокого риска для самой матери и плода. Однако, по усмотрению врача он может назначить более частое наблюдение шейки матки, чтобы исключить такую возможность.

Патологические изменения шейки матки

Таковыми изменениями являются все, выходящие за рамки принятой физиологической нормы. К наиболее распространенным из них относятся:

  • Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН). Это нарушение заключается в преждевременном и бессимптомном сокращении длины шейки матки и ее раскрытии. Причины ИЦН – многоплодная беременность, большой вес плода, недостаточный тонус маточных мышц, гормональные нарушения, травмы. Если патология серьезно угрожает плоду, врач может назначить ушивание (серкляж) цервикального канала или наложение вокруг него специального бандажа (пессария). При небольшой выраженности ИЦН применяются инъекции прогестеронов, которые повышают тонус маточных мышц и утолщают эндометрий.
  • Новообразования. Часто при плановых обследованиях беременной женщины обнаруживаются полипы шейки матки. Это обычно доброкачественные образования, представляющие собой выросты эпителия на тонких «ножках». При небольшом их количестве и размере они, как правило, не представляют опасности. Однако, разрастание полипов грозит возникновениями кровотечений, болевого синдрома, воспалений. В редких случаях это новообразование может переродиться в злокачественное – рак шейки матки. При обнаружении полипов во время беременности используется тактика выжидания. Если новообразования остаются небольшими и их количество невелико, хирургического лечения не проводят. Удаление полипов назначается только в крайних случая, когда очевидна их опасность для самой женщины или плода.
  • Эрозия шейки матки. Часто под этим термином подразумеваются две различные по своей природе патологии, хотя и похожие по симптомам. Эктопия (псевдоэрозия) представляет собой разрастание цилиндрического эпителия цервикального канала на влагалищную часть шейки матки. Истинная эрозия – это нарушение целостности ее слизистой, возникающее вследствие воспалений, инфекций, травмирования (например, при половом акте). Обе разновидности патологии проявляются как покраснение влагалищной части шейки матки, могут сопровождаться дискомфортными и болезненными ощущениями, необильными кровянистыми выделениями. Как правило, во время беременности эрозию шейки матки не лечат, так как она не угрожает жизни женщины или плода, не затрудняет процесс вынашивания и родов. Лечение назначается только в том случае, если есть риск развития рака шейки матки. Как правило, оно включает прием противовоспалительных препаратов.

Также к аномальным и патологическим изменениям относятся травмы шейки матки, ее воспаления, инфекции, образования кист в железах цервикального канала и т. д. Если они напрямую не угрожают самой матери и ее плоду, не осложняют течение беременности, то их лечение откладывается до родоразрешения. Выжидательная тактика используется потому, что в период вынашивания организм матери особенно восприимчив к различным воздействиям, в том числе хирургическим и медикаментозным.

Выявление заболеваний шейки матки

Для определения наличия или отсутствия патологических изменений врач проводит скрининговое исследование шейки матки, включающее:

  • цитологическое исследование – анализ частиц эпителия шейки матки и цервикального канала на наличие среди них атипичных, в том числе раковых, клеток;
  • мазок на микрофлору – анализ влагалищной или цервикальной слизи на соотношение полезных, условно-патогенных и патогенных микроорганизмов, свидетельствующее об общем состоянии организма, репродуктивной системы, наличии или отсутствии воспалительных заболеваний;
  • мазок на инфекции – исследование слизистого отделяемого из влагалища на наличие однозначно патогенных микроорганизмов (вирусов, бактерий, грибков, простейших), свидетельствующее о наличии в половых путях инфекционного процесса.

Также в рамках скринингового исследования может назначаться гистроскопия – визуальный осмотр шейки матки с помощью тонкого и гибкого инструмента, оснащенного камерой или оптической системой (гистроскопа). Он вводится непосредственно во влагалище и цервикальный канал, позволяет оценить цвет и толщину их слизистых, установить наличие полипов и других новообразований, размер шеечного просвета и т. д.

Совокупность этих методов дает врачам возможность определить общее состояние организма женщины и ее репродуктивной системы, своевременно выявить возможные патологии и осложнения. Тем самым повышается вероятность их успешного лечения, в том числе щадящими консервативными методами.

Диастаз прямых мышц живота и диастаз лона. Решаемые проблемы беременности. Интервью с д.м.н., профессором М.А. Чечневой

Диастаз (от греч. diastasis — разделение) прямых мышц живота и лонных костей — это частая проблема, возникающая у женщин в период беременности и родов. Во многом именно эти два заболевания ответственны за негативное отношение к беременности в западной культуре. К примеру, диастаз прямых мышц является распространённой причиной неэстетических изменений линии живота после родов. Можно ли предупредить эти проблемы и как это сделать, читателям DNA health расскажет руководитель отделения ультразвуковой диагностики Московского областного НИИ акушерства и гинекологии, профессор кафедры лучевой диагностики МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского доктор медицинских наук Марина Александровна Чечнева.

— Беременность — удивительное и прекрасное время, но это ещё и период дополнительных нагрузок, который становится, несомненно, испытанием на прочность для женского организма.

Ранее существовавшая бытовая точка зрения, что беременность омолаживает и придаёт сил, ничем не подтверждается. Во время вынашивания ребёнка на организм матери ложатся значительные дополнительные нагрузки, которые часто ведут к проявлению проблем, невидимых до беременности.

Диастаз прямых мышц живота — это расхождение внутренних краёв мышц по белой линии живота (соединительнотканная структура) на расстояние более 27 мм. Диастаз лонных костей — одно из проявлений ассоциированной с беременностью тазовой опоясывающей боли. Эта патология поражает всё тазовое кольцо, крестцово- подвздошные сочленения и симфиз. И они, безусловно, имеют общие причины для появления.

Формированию подобных проблем способствует уменьшение прочности коллагена соединительной ткани. Одна из причин — врождённая предрасположенность, так называемая дисплазия соединительной ткани, когда ткани очень эластичные, растяжимые. Во время беременности в организме женщины увеличивается продукция гормона релаксина, который снижает синтез коллагена и усиливает его распад. Это предусмотрено природой для создания максимальной эластичности родовых путей. Однако попутно под действие релаксина попадают и другие структуры, например передняя брюшная стенка и лонное сочленение.

— Как влияет диастаз мышц и диастаз лонного сочленения на беременность и роды?

— Расхождение прямых мышц живота наблюдается примерно у 40 % беременных. Во время беременности оно не даёт серьёзных осложнений, угрожающих жизни матери или состоянию плода. Однако неполноценность работы прямых мышц живота заставляет перераспределять нагрузку на мышцы спины, что может привести к пояснично-тазовым болям и, соответственно, дискомфорту в спине. Во время родов мышцы живота участвуют в потугах, и нарушение их анатомии и функции может повлиять на родовой акт.

Читайте также  Какого размера фолликул при овуляции

С диастазом лонного сочленения дела обстоят сложнее. Как уже говорилось, это только одно из проявлений нарушения структуры и функции лонного сочленения (симфизиопатия) во время беременности. Оно встречается примерно у 50 % беременных в разной степени выраженности: в 25 % случаев приводит к ограничению подвижности беременной, в 8 % — к тяжёлым нарушениям вплоть до инвалидизации.

При симфизиопатии страдают связки лонного сочленения и хрящи, соединяющие лонные кости. Всё это приводит к выраженной боли в лонном сочленении, тазовых костях, пояснице, а также к нарушению походки и невозможности без посторонней помощи встать или лечь. У женщин с синдромом тазовой опоясывающей боли отмечаются значительные уровни дискомфорта, снижения трудоспособности и депрессии с сопутствующими социальными и экономическими проблемами. Они включают нарушение сексуальной активности при беременности, синдром хронической боли, риск венозной тромбоэмболии из-за длительной неподвижности и даже обращение за ранней индукцией родов или операцией кесарева сечения, чтобы прекратить боли.

Во время родов у такой пациентки может произойти разрыв лонного сочленения, может потребоваться операция по его восстановлению.

— Как предупредить развитие диастаза мышц и лона в период беременности и родов? Какие факторы увеличивают вероятность его развития?

— Нет рецепта, который будет стопроцентным. В медицинской литературе существует прекрасный термин «модификация образа жизни». Какие бы заболевания мы ни исследовали, будь то симфизиопатия, сахарный диабет или преэклампсия, группу риска патологии всегда составляют женщины с избыточным весом. К беременности нужно готовиться, нужно быть в хорошей физической форме. Во время беременности нужно следить за прибавкой веса. Рекомендация «кушать за двоих» не просто ошибочна, а крайне вредна. Беременные должны сохранять разумную физическую активность. Слабые и дряблые мышцы живота в сочетании с крупными размерами плода, несомненно, увеличивают риск диастаза.

Факторами риска симфизиопатии в многочисленных исследованиях называют тяжёлый физический труд и предшествующие травмы костей таза. Такие факторы, как время, прошедшее от предыдущих беременностей, курение, использование гормональной контрацепции, перидуральная анестезия, этническая принадлежность матери, число предыдущих беременностей, плотность костной ткани, вес и гестационный возраст плода (переношенный плод), не связаны с повышенным риском развития симфизиопатии.

— Как диагностировать диастаз прямых мышц и диастаз лонного сочленения?

— В большинстве случаев диагноз диастаза прямых мышц живота можно поставить клиническим путём. Бывает, достаточно осмотра, пальпации и простых измерений.

В положении стоя можно увидеть расхождение мышц, когда у женщины не выражена подкожно-жировая клетчатка. При этом диастаз определяется в виде вертикального дефекта между прямыми мышцами.

При напряжении брюшного пресса в зоне диастаза наблюдается продольное выпячивание. Особенно хорошо такое выпячивание заметно, если пациентку в положении лежа попросить поднять голову и ноги. При необходимости можно измерить ширину дефекта просто с помощью линейки.

Самым точным методом диагностики может быть ультразвуковое исследование. При УЗИ хорошо видны внутренние края прямых мышц и может быть измерено расстояние между ними на разных уровнях.

Компьютерная томография применяется в диагностике диастаза крайне редко, в основном в научных исследованиях.

Для диагностики симфизиопатии и диастаза лонного сочленения не существует какого-то одного теста как «золотого стандарта».

Первое место, конечно, занимает опрос и осмотр пациентки. Обращаем внимание на походку беременной, на то, как она садится, ложится и как встает. Для симфизиопатии характерна «утиная походка», когда беременная переваливается с ноги на ногу. При пальпации в области лона отмечается болезненность и отёк. Используются так называемые болевые провокационные тесты, например мат-тест (подтягивание ногой к себе мнимого коврика, мата).

Для оценки качества жизни, уровня боли и нетрудоспособности используются анкеты-опросники: «Качество жизни, обусловленное здоровьем» (HRQL), «Индекс нетрудоспособности Освестри» (ODI), «Индекс оценки нетрудоспособности» (DRI), «Эдинбургская шкала послеродовой депрессии» (EPDS), «Индекс мобильности при беременности» (PMI) и «Оценка тазового кольца» (PGQ).

Из инструментальных методов наиболее широко используются УЗИ, реже компьютерная или магнитно-резонансная томография. УЗИ позволяет оценить состояние связок лонного сочленения и межлонного диска, степень выраженности изменений и риск естественных родов.

— Какое лечение необходимо при диастазе прямых мышц или лонного сочленения?

— Первична профилактика: при планировании и во время беременности необходимо укреплять все группы мышц тазового пояса, а также тазовой диафрагмы.

Чаще диастаз прямых мышц исчезает самостоятельно в течение первых месяцев после родов. Специальные физические упражнения для коррекции работы мышц, для придания им тонуса и восстановления их основных функций должны выполняться под руководством грамотного инструктора. Есть виды физических упражнений, которые могут, наоборот, ухудшить ситуацию при диастазе прямых мышц живота. В некоторых случаях, когда нет эффекта от лечебной физкультуры, приходится прибегать к хирургической коррекции дефекта. В настоящее время практикуется и эндоскопическая, и открытая хирургия. Выбор метода зависит от величины и локализации дефекта.

При симфизиопатии лечебная гимнастика снижает поясничную и тазовую боль. Положительный эффект при симфизиопатии имеет акупунктура и ношение тазового бандажа.

Начальное лечение при расхождении лонного сочленения должно быть консервативным даже при наличии тяжёлых симптомов. Лечение включает постельный режим и использование тазового бандажа или стягивающего таз корсета. Раннее назначение физиотерапии с дозированной лечебной гимнастикой позволит избежать осложнений, связанных с длительной иммобилизацией. Ходьбу следует осуществлять с помощью вспомогательных устройств типа ходунков.

В большинстве случаев (до 93 %) симптомы дисфункции тазового кольца, в том числе лонного сочленения, прогрессивно стихают и полностью исчезают через шесть месяцев после родов. В остальных случаях он сохраняется, приобретая хронический характер. Однако если диастаз превышает 40 мм, то может потребоваться хирургическое лечение. Большинство исследований рекомендует хирургическое вмешательство только после отказа от консервативного лечения, неадекватного увеличения диастаза или его рецидива. Описано несколько операций, включая наружную фиксацию и открытую репозицию лонных костей с внутренней фиксацией.

Лучший совет по профилактике, диагностике и лечению: задайте грамотному доктору все вопросы, которые вас беспокоят. Только совместные усилия доктора и пациентки могут преодолеть все проблемы и найти оптимальные пути решения.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

Adblock
detector