Когда беременность считается переношенной

Планирование родов

Переношенная беременность и подготовка к родам

Проблема перенашивания беременности является актуальной в современном акушерстве, частота ее распространения составляет от 0,8 до 10%.

Переношенной считается беременность, продолжающаяся более 41 полной недели и более от первого дня последней менструации. При этом ребенок, как правило, хотя не всегда, рождается с признаками перезрелости.

Причины перенашивания беременности

Причины перенашивания беременности до конца не выяснены, но существует связь между переношенной беременностью и следующими факторами: генетическими, мужским полом плода, повышенной массой тела пациентки до беременности. Независимо от этиологии существует тенденция к повторению перенашивания. Так, у 50% пациенток с перенашиванием следующая беременность также оказывается переношенной.

Осложнения у детей при переношенной беременности

Заболеваемость и смертность переношенных плодов/младенцев в несколько раз превышает эти показатели для своевременных родов. Приблизительно у 20% истинно переношенных новорожденных наблюдаются признаки нарушения созревания или синдрома перезрелости. У переношенных младенцев обычно наблюдается задержка роста и недостаток подкожного жира, что придает ребенку классическую сморщенную стариковскую внешность. Отмечаются также длинные ногти, отслаивающийся эпидермис, мекониальное (зелено-желтое) окрашивание, ногтей, кожи, пуповины. Около 25% переношенных беременностей заканчивается рождением младенцев с макросомией, т.е. весом более 4000 г. У этих детей могут наблюдаться нарушения метаболизма глюкозы и билирубина, они также подвержены риску развития гипогликемии и гипербилирубинемии. У них повышена частота родовых травм, особенно дистоции плечиков и переломов ключицы в сочетании с повреждением плечевого сплетения (паралич/парез Эрба или Эрба/Дюшена), полученных во время родов через естественные родовые пути. Из-за частого несоответствия размеров плода и таза матери приходится прибегать к экстренному кесареву сечению. При макросомии плода повышен риск материнского травматизма с повреждением промежности или, в случае кесарева сечения, матки и других тазовых органов.

Уменьшение объема амниотической жидкости, или маловодие, часто связанное с переношенной беременностью, является важной причиной внутриутробной гипоксии, которую плод испытывает в поздние сроки беременности и во время родов.

При перенашивании беременности может развиться быстро нарастающая плацентарная дисфункция. Около в 40% переношенных беременностей обнаруживаются инфаркты, кальцификация и фиброз плаценты, снижающие ее функциональные возможности, что вносит свой вклад в развитие гипоксии плода и синдрома перезрелости.

Еще одной особой проблемой при перенашивании беременности является пассаж мекония в околоплодные воды и возможность его аспирации (синдром мекониальной аспирации). Это может привести к тяжелой дыхательной недостаточности из-за механической обструкции как мелких, так и крупных дыхательных путей, а также к мекониальной пневмонии. Если учесть, что при переношенной беременности происходит уменьшение объема амниотической жидкости, возрастает вероятность того, что плод аспирирует более концентрированный и токсичный раствор мекония.

Таким образом, переношенная беременность сопряжена целым рядом осложнений. Так во время беременности существует опасность антенатальной гибели плода. Во время родов высока вероятность аномалий родовой деятельности, материнского и плодового травматизма, дистоции плечиков, послеродового кровотечения, гипоксии плода, мекониальной аспирации и др.

Высокая частота осложнений для матери и плода при переношенной беременности требуют особо внимательного отношения. Переношенная беременность является источником стресса для самой пациентки, ее семьи и наблюдающего персонала.

Диагностика переношенной беременности

Главным в диагностике переношенной беременности является правильное определение срока родов. В настоящее время при регулярном наблюдении беременной, начиная с 1 триместра, доступном УЗИ, воздерживаются от традиционных клинических методов уточнения срока беременности.

При достижении гестационного срока 39-40 недель в амбулаторных условиях проводится комплексная оценка состояния беременной и плода¸ совместно с пациенткой обсуждается и определяется дальнейшая тактика ведения.

Задачей является бережное естественное родоразрешение, позволяющее предупредить рождение переношенного ребенка, уменьшить риск перинатальных осложнений и отдаленных последствий для него, сохранить здоровье матери.

Отход от «агрессивного» акушерства при переношенной беременности

В Центре в настоящее время практикуется отход от «агрессивного» акушерства, практикуются малоинвазивные методы ускорения «созревания» шейки матки, позволяющие избежать родовозбуждения и родостимуляции, применения утеротонических средств (окситоцина), уменьшить частоту кесарева сечения.

В каждом конкретном случае проводится дифференцированный подход к выбору метода подготовки шейки матки к родам, который осуществляется с учетом следующих факторов: показания и срочность родоразрешения; степень «зрелости» шейки матки; состояние микробиоценоза влагалища; состояние плода; степень риска развития аномалий родовой деятельности; степень инвазивности метода.

Следует помнить, что при переношенной беременности, если не было дородовой госпитализации, при появлении родовых схваток следует незамедлительно ехать в родильный дом. С началом регулярных схваток проводится постоянный кардиомониторный контроль состояния плода в связи с повышенным риском гипоксии. Запоздалые роды в Центре проводятся при постоянном наблюдении акушеров. Имеется также готовность анестезиологов и неонатологов, поскольку в любой момент консервативное родоразрешение может быть заменено на оперативное (кесарево сечение, акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода).

Чем опасна переношенная беременность

1. Что считают переношенной беременностью
2. Последствия продления беременности
3. Что приводит к патологии
4. Клинические проявления
5. Обследование беременной
6. Врачебная тактика
7. Видео

Переношенная беременность часто сопровождается осложнениями

Что считают переношенной беременностью

Если беременность длится больше 42 недель, ее называют переношенной, а роды считают запоздалыми. Новорожденные в этом случае появляются с признаками перезрелости. Однако могут наблюдаться ситуации, когда ребенок рождается поздно, но признаков перезрелости не имеет. Иногда, напротив, новорожденный появляется на свет до 40 недель, но по состоянию относится к перезрелым.

Степень перенашивания не определятся сроком гестации, а зависит от состояния плода, зрелости плаценты и фетоплацентарного кровообращения.

Последствия продления беременности

Увеличение продолжительности беременности негативно сказываются на процессе родов и состоянии новорожденного. У перезрелого плода значительно больше масса тела, размер головы. Из-за уплотнения родничков черепная коробка хуже принимает конфигурацию малого таза, поэтому у переношенных детей в 30% случаев встречаются поражения центральной нервной системы.

Плацента к этому времени начинает стареть, в ней появляются кальцификаты, которые ухудшают поступление питательных веществ и кислорода к плоду. Хроническая гипоксия плода приводит к непроизвольному опорожнению кишечника, в околоплодных водах появляется меконий – первородный кал. Ребенок заглатывает эту жидкость, что может привести к развитию аспирационного синдрома.

25% младенцев рождаются с весом более 4 кг. Это состояние называют макросомия. Оно увеличивает частоту родовых травм у новорожденных.

Женщинам при переношенной беременности чаще делают кесарево сечение. Поэтому возрастает количество последствий, связанных с оперативным вмешательством:

• кровотечения;
• инфекционные процессы;
• задержка мочеиспускания;
• тромбоэмболия легочной артерии.

Те, кому предложат рожать самостоятельно, могут столкнуться со следующими осложнениями:

• разрывы шейки матки и влагалища;
• расхождение лонного сочленения;
• нарушение мочеиспускания;
• послеродовые язвы;
• гипотоническое кровотечение;
• свищи;
• инфекции половых органов.

Во время потуг может потребоваться наложение акушерских щипцов, последствиями манипуляции могут стать травмы нервной системы. При переношенной беременности в сочетании с патологией плаценты увеличен риск интранатальной смерти плода.

Что приводит к патологии

Причиной пролонгации беременности является сочетание нескольких факторов, но основное влияние оказывает нейро-эндокринная система. Фоном для патологии могут быть:

• половое созревание будущей мамы произошло позже нормального возраста;
• нерегулярный менструальный цикл;
• инфантилизм половых органов;
• тяжелые детские инфекции в анамнезе;
• болезни эндокринной системы;
• нарушения обмена веществ;
• воспалительные процессы в малом тазу;
• психические травмы;
• гестоз;
• патология надпочечников плода;
• запоздалые роды в анамнезе.

У беременной могут быть различные патологии репродуктивной системы, миома матки, но их влияние на позднее начало родовой деятельности не доказано.

Причины начала родового процесса – гормональные изменения. На протяжении всей гестации происходит увеличение концентрации эстрогенов за счет эстриола и эстрона. В синтезе этих гормонов участвует плацента, но их предшественник начинает вырабатываться в надпочечниках плода. При аномалиях развития, а также патологии плаценты нарушается нормальная гормональная регуляция, не происходит созревания шейки и не появляются схватки. Изменения в плаценте считаются вторичными, часто они возникают под влиянием естественных процессов. Но нарушение выработки гормонов может привести к ухудшению метаболизма плода. Предлежание плаценты редко становится причинным фактором удлинения беременности. Чаще это состояние вызывает невынашивание.

Ребенок позже срока рождается с признаками перезрелости

Клинические проявления

Увеличенные сроки гестации еще не говорят в пользу пролонгации. Это состояние можно заподозрить по внешним признакам:

• уменьшается объем живота на 5–10 см, что связано с потерей жидкости;
• снижается тургор кожи;
• беременная теряет в весе до 1 кг при неизменном характере питания;
• матка на ощупь становится более плотной из-за уменьшения количества вод и смещения мускулатуры;
• из сосков вместо молозива выделяется зрелое молоко.

Врач при осмотре может заметить глухость тонов сердца плода, изменение ритма сердцебиений. Это состояние возникает из-за хронической гипоксии и изменений в плаценте.

Обследование беременной

При подозрении на увеличение длительности беременности проводят тщательную диагностику, чтобы уточнить период гестации и выявить объективные признаки патологии. Протокол обследования включает обязательный осмотр на гинекологическом кресле, который не показывает признаков созревания шейки матки. Пальпация головки плода помогает оценить увеличение ее плотности, сужение швов и родничков.

Следующий этап оценки состояния – КТГ (кардиотокография), которая может показать неравномерное аритмичное сердцебиение, ухудшение реакции плода на внешние раздражители. По всем показателям отмечается гипоксия.

По протоколу обследования предположительная дата рождения младенца устанавливается следующими способами:

• первый день последней менструации – к нему прибавляется 280 дней;
• по дате зачатия – к ней в среднем прибавляется 266 дней;
• по точной дате овуляции – от нее отсчитывают 266 дней;
• по результатам УЗИ в первом и втором триместре.

Установить предполагаемый день родов можно по дате первого шевеления, которое при первой беременности ощущается обычно в 18 недель. У повторнородящих это время смещается до 12–15 недель, поэтому не может использоваться для диагностирования.

Стандартом определения гестационного возраста является УЗИ. При первом скрининговом исследовании в 10–11 недель измеряют копчико-теменной размер. Он соответствует возрасту эмбриона с погрешностью 3–5 дней. После 12-й недели этот параметр теряет точность.

Во втором триместре гестационный возраст на УЗИ определяют по нескольким параметрам одновременно:

• бипариетальный размер;
• фронтоокципитальный размер;
• межполушарный диаметр мозжечка;
• длина бедренной кости.

Некоторые специалисты также учитывают пол плода.

Измерение размеров плода в третьем триместре не позволяет установить неделю вынашивания, погрешность составляет до 21 дня.

Переношенная беременность может иметь последствия и для мамы, и для плода

Врачебная тактика

Переношенная беременность не является показанием для кесарева сечения. Операцию проводят только при сочетании нескольких относительных показаний.

Клинические рекомендации основываются на состоянии родовых путей женщины. При наличии признаков зрелости шейки матки, соответствующей 7 баллам по шкале Бишоп и выше, проводят родовозбуждение. Беременная проходит обследование, и в назначенный день рано утром выполняется амниотомия – вскрытие плодного пузыря. Через несколько часов в норме запускаются схватки. Если этого не происходит, проводится стимуляция раствором окситоцина в индивидуально подобранной дозировке.

Такая тактика предпочтительнее выжидания, т.к. набор веса плода продолжается, что увеличивает риск рождения крупного ребенка. В 0,1% случаев на фоне полного благополучия возникает интранатальная гибель, причину которой установить невозможно.

При незрелости шейки матки некоторое время ведется наблюдение в ожидании спонтанного ее созревания. Но во многих клинках отдают предпочтение использованию геля с простагландинами или палочек водорослей-ламинарий для подготовки шейки. Запуск родовой деятельности происходит при вызывании рефлекса Фергюссона. Женщине проводят осмотры на кресле не реже двух раз в неделю, при этом врач пальцами отслаивает нижнюю часть амниотической оболочки от стенок матки.

Прогноз для матери и ребенка строится на основании осложнений, которые возникают во время беременности. Если имеется только перенашивание, отдаленных последствий для новорожденного это иметь не будет. Но женщинам с предрасположенностью к запоздалому родоразрешению врач предложит придать родам програмированный характер. Начинают подготовку с 39 недель.

Видео

Переношенная беременность

Переношенная беременность — увеличение сроков гестации до 42 недель и более, приводящее к запоздалым родам и рождению плода с признаками перезрелости. Переношенная беременность сопровождается дегидратацеий — уменьшением количества околоплодных вод, снижением массы тела у беременной, признаками старения плаценты, уплотнением костей черепа у плода, гипоксией плода. Переношенную беременность диагностируют по данным анамнеза, результатам УЗИ, кардиотокографии, амниоскопии. Переношенная беременность требует проведения амниотомии, медикаментозной стимуляции родовой деятельности или оперативного родоразрешения.

МКБ-10

• Причины переношенной беременности
• Симптомы переношенной беременности
• Диагностика переношенной беременности
• Тактика ведения родов при переношенной беременности
• Осложнения переношенной беременности и их профилактика
• Цены на лечение

Общие сведения

Продолжительность физиологической беременности в среднем составляет 40 недель или 280 календарных дней от начала последней менструации. Это время является достаточным и оптимальным для развития зрелого плода, способного к внеутробному существованию. После 40 недель гестации о переношенной беременности судят не по календарным срокам, а по состоянию плаценты, плода и фетоплацентарного кровотока. Поэтому при удлинении сроков гестации на 10-14 дней в акушерстве и гинекологии различают пролонгированную и переношенную беременность.

Пролонгацией физиологической беременности считают увеличение сроков гестации до 290-294 дней при отсутствии признаков старения плаценты и перезрелости плода. При истинном перенашивании беременность заканчивается рождением перезрелого плода с морфофункциональными изменениями в плаценте. К признакам переношенной беременности относится уменьшение количества околоплодных вод, отсутствие первородной смазки, сморщивание и сухость кожи ребенка, появление в водах примеси мекония, вследствие чего их цвет становится сероватым или зеленоватым.

Переношенная беременность встречается примерно в 4% случаев. Опасность переношенной беременности заключается в высокой вероятности осложненных родов, оперативного родоразрешения, неблагоприятного исхода родов.

Причины переношенной беременности

Фоном для переношенной беременности могут служить многочисленные факторы, негативно отражающиеся на репродуктивной функции женщины. Переношенная беременность часто протекает у женщин с нарушением менструальной функции (ранней или поздней менархе, нерегулярными менструациями, альгодисменореей), половым инфантилизмом. Неблагополучно на течении беременности в будущем могут сказываться инфекции детского возраста — корь, скарлатина, паротит, краснуха и др., а также перенесенные во время настоящей беременности грипп или ОРВИ.

Среди причин переношенной беременности нередко отмечаются эндокринные заболевания женщины (нарушения в работе щитовидной железы, сахарный диабет и др.), заболевания ЖКТ, печени. Эти состояния могут нарушать гормональный обмен и обусловливать инертность матки, ее пониженную возбудимость. К изменениям в нервно-мышечной регуляции деятельности матки также могут приводить воспаления репродуктивных органов (аднекситы, эндометриты, цервициты), опухоли матки (миома, фиброма), дисфункция яичников, гестозы, искусственное прерывание беременности в анамнезе.

Переношенная беременность может быть обусловлена недостаточной физической активностью, длительным постельным режимом, испытанными женщиной психическими травмами и эмоциональными потрясениями. Кроме всего выше названного, перенашиванию беременности способствует медикаментозная терапия при угрозе выкидыша, предшествующие роды крупным плодом, первые роды в возрасте старше 30 лет, тазовое предлежание плода, патология предыдущей беременности. Не исключается, что переношенная беременность может быть вызвана заболеваниями плода, прежде всего, пороками развития ЦНС (гидроцефалией, анэнцефалией, микроцефалией), болезнью Дауна, поликистозом почек, патологией надпочечников и др.

Поскольку в наступлении, протекании беременности и развитии родовой деятельности задействованы сложные механизмы с участием центральной нервной системы, гормонов (эстрогенов, гестагенов, глюкокортикоидов, ХГЧ, ацетилхолина, катехоламинов, серотонина, гистамина), энзимов, электролитов, микроэлементов и витаминов, фактически любой сбой в системе нейроэндокринной регуляции может послужить толчком к переношенной беременности.

Симптомы переношенной беременности

О переношенной беременности, свидетельствует, прежде всего, не превышение хронологических сроков гестации, а изменения со стороны плаценты и плода. При переношенной беременности после 290 дней гестации у женщины происходит уменьшение объемов живота на 5-10 см, а массы тела на 1 килограмм и более, что обусловлено уменьшением околоплодных вод. На этом фоне у беременной снижается тургор кожи, отмечается увеличенная плотность матки и незрелость шейки. Может появиться выделение из сосков молока вместо молозива.

Проведение влагалищного исследования у пациентки с переношенной беременностью выявляет повышенную плотность костей черепа у плода, узость родничков и костных швов. При аускультации живота выслушиваются приглушенные тоны сердца плода с неправильной частотой и ритмом, свидетельствующие о гипоксии плода. Объективное подтверждение диагноза переношенной беременности может быть получено с помощью инструментальных исследований.

Диагностика переношенной беременности

Диагностику переношенной беременности начинают с уточнения гестационного срока. Для этого учитывается совокупность результатов всех используемых методов: отсчет от даты последней менструации (правило Негеле), срока овуляции, оплодотворения, первого шевеления, выслушивания сердечных тонов, данных УЗИ и др.

Объективное акушерское исследование при переношенной беременности позволяет выявить уменьшение живота в окружности наряду с высоким стоянием дна матки; задержку в нарастание массы тела беременной или потерю веса. Подвижность плода при переношенной беременности снижается в результате маловодия, а сам плод перестает расти. Гинекологическое исследование позволяет определить уплотнение черепных костей плода, сужение на головке швов и родничков, неготовность шейки матки к родам.

Картина УЗ-исследования при переношенной беременности характеризуется уменьшением общего объема и полным отсутствием «передних вод», отсутствием хлопьевидных включений сыровидной смазки в амниотических водах, наличием в водах мекония. Допплерография маточно-плацентарного кровотока определяет признаки старения плаценты, которая в полной мере не обеспечивает питание и кислородное снабжение плода: петрификаты в плаценте, уменьшение ее толщины, сниженную интенсивность фетоплацентарного и маточно-плацентарного кровотока. Все эти данные указывают на перезрелость плода и испытываемую им гипоксию. Уменьшение ЧСС плода (менее 110-120 уд. в мин.) или увеличение (свыше 160 уд. в мин.) по результатам кардиотокографии подтверждают нарушения в состоянии плода.

Для диагностики переношенной беременности может применяться методика цервикальной амниоскопии – эндоскопического исследования характера околоплодных вод через неповрежденную стенку плодного пузыря. Зеленоватый цвет вод, свидетельствующий о примеси мекония, указывает на внутриутробную гипоксию плода. Амниоскопия может проводиться только в ситуациях, когда шейка матки мягкая и приоткрыта для введения прибора.

Окончательно факт переношенной беременности подтверждается после родов. Перезрелый плод характеризуется зеленоватой окраской кожных покровов, наличием мацерации кожи, уменьшением или отсутствием сыровидной смазки, гипотрофией подкожно-жировой клетчатки, уплотнением костей черепа. Осмотр последа выявляет темно-зеленую окраску пуповины и плодных оболочек, наличие участков обызвествления (петрификатов) в тканях плаценты.

Тактика ведения родов при переношенной беременности

Беременные на сроке 41 недели беременности подлежат госпитализации в отделении патологии беременных, где после дообследования решается вопрос о тактике родов. При переношенной беременности возможно развитие самопроизвольной родовой деятельности, однако при ее отсутствии прибегают к искусственному родовозбуждению.

При неготовности шейки матки в течение нескольких дней используется местное введение специальных гормональных гелей, под воздействием которых шейка размягчается, а цервикальный канал расширяется. Затем назначается терапия, стимулирующая сократительную активность матки. Естественные роды при переношенной беременности требуют непрерывного контроля сердечной деятельности плода (выслушивания сердцебиения, проведения фонокардиографии плода).

В ряде случаев (при остро развившейся внутриутробной гипоксии плода, слабости родовых сил, клинически узком тазе, тазовом предлежании плода, наличии рубца на матке и др.) прибегают к оперативному родоразрешению женщин с переношенной беременностью с применением вакуум-экстракции, наложением акушерских щипцов или с помощью кесарева сечения.

Осложнения переношенной беременности и их профилактика

Роды, сопровождающие переношенную беременность, могут осложниться затяжным течением, преждевременным излитием вод, развитием дискоординированной родовой деятельностью, гипо- и атоническими кровотечениями, инфекционными осложнениями (эндометритом, метротромбофлебитом, маститом). В послеродовом периоде в связи со сниженной сократительной способностью матки нередко развивается лохиометра.

Опасности переношенной беременности для ребенка заключаются в возможной гипоксии плода и асфиксии новорожденного, развитии поражений головного мозга, получении родовых травм, аспирации мекония и околоплодных вод. Состояние детей, родившихся от переношенной беременности, отягощается выраженной желтухой, гормональными кризами, инфекционными поражениями кожи, неврологическими нарушениями. Впоследствии они нередко отстают от нормального физического и психического развития.

Ведение беременности у пациенток, составляющих группу риска по перенашиванию, требует серьезного внимания со стороны акушера-гинеколога. В случае ненаступления родов в предполагаемый срок необходима госпитализация беременной в родильный дом для уточнения сроков гестации, состояния плода и решения вопроса о родоразрешении.

Когда беременность считается переношенной и чем опасно это состояние для ребенка и матери?

Роды уже близко-близко… Мама вся в ожидании момента и потихонечку начинает паниковать: а вдруг рожу раньше срока? И каждое покалывание или болезненное ощущение готова воспринимать как начало схваток. Но день проходит за днем, а характерной регулярности мнимые боли не приобретают.

Возможно, это не про вас и вы-то как раз спокойны, как удав: ну и что, что 42-я неделя? Все равно родится, а как иначе? А это «иначе» может быть по-всякому. Поэтому мы призываем вас отнестись к ситуации адекватно: серьезно и ответственно, но без паники.

Если врачи заверяют вас в том, что вы перенашиваете беременность и необходимо приблизить или вызвать роды, не отмахивайтесь. Вполне возможно, что ребенку в вашем животе сейчас не просто некомфортно, но и угрожает реальная опасность.

41 неделя, 42 неделя, 43 неделя… Какая беременность считается переношенной?

Как же точно знать, перенашиваете вы беременность или нет? Ведь все индивидуально и мало ли – а вдруг завтра как раз и начнется? Но в ожидании завтрашнего дня можно упустить важный момент, когда условия внутриутробного обитания малыша становятся непригодными для дальнейшего его там пребывания.

Итак, обобщенно нормальная беременность длится 40 недель. Так считают акушерский срок, отталкиваюсь от первого дня последней менструации. Если вы точно знаете день зачатия — считайте 38 недель. Но в обоих случаях отклонение на две недели в одну или другую сторону считаются нормой. В народе говорят, что беременность длится 9 месяцев, в акушерстве месяцы исчисляются несколько иначе, поэтому там их 10.

В общем, нормальный срок вынашивания — понятие достаточно растяжимое. Тем не менее, оно имеет определенные рамки. В целом нормальной (когда речь не идет ни о перенашивании, ни о недонашивании) считается беременность, длящаяся 37-42 недели. Если же вы носите ребенка на 10-14 дней больше положенного — читайте «перенашиваете».

Этот промежуток в пять недель допускает наличие множества факторов, влияющих на длительность вынашивания ребенка в каждом индивидуальном случае. Так, чем длиннее ваш менструальный цикл (от последнего дня предыдущей до первого дня следующей менструации), тем большая вероятность нормальной беременности, длящейся долее 40 недель. При коротком цикле нормальными будут считаться роды уже с 36-й недели.

Кроме того, наличие осложнений на протяжении беременности также могут влиять на ее продление, чтобы «компенсировать» упущенное. Имеет значение и наследственный фактор: если биоритм внутриутробного развития ребенка в вашем роду несколько длиннее обычного, то велика вероятность, что вы родите позже.

Не следует сбрасывать со счетов и так называемое «психологическое» перенашивание. Если вы решили родить под Новый год или мужу на день рождения, природа вполне может помочь вам реализовать задуманное.

Кроме этого вида перенашивания, бывают и другие — акушерские. Медики различают следующие из них:

Пролонгированное перенашивание — это нормально протекающая беременность, длящаяся на 10-14 дней дольше принятого. При этом ребенок рождается функционально зрелым без видимых признаков перенашивания. Между прочим, в переводе с латинского она так и звучит — продленная беременность. Ничего страшного в этом нет.

Истинное перенашивание — вот что представляет угрозу малышу. При этом все признаки перенашивания и «перезрелости» ребенка присутствуют: «старение» плаценты, недостаточное количество околоплодных вод, возможно с примесью мекония, отсутствие первородной смазки при родах, сухость и сморщивание кожи ребенка, ребенок очень крупный, кости головки твердые, ногти достаточно длинные.

Вы должны понимать, что в определении перенашивания определяющим фактором является далеко не срок — в конце концов, со сроком можно и промахнуться. Прежде чем можно будет поставить окончательный диагноз, необходимо провести ряд обследований на предмет состояния плаценты, пуповины, околоплодных вод, сердцебиения и активности ребенка и прочее. И только основываясь на этих результатах принимать решение о том, переношенная ли данная беременность и необходимо ли стимулировать роды.

Причины перенашивания беременности

Здесь можно гадать много о чем. Причин перенашивания беременности и предрасполагающих к этому факторов на самом деле существует большое множество. Среди самых главных выделяют:

• эндокринные нарушения: сахарный диабет, нарушения функций щитовидной железы и так далее;
• нарушения в функционировании ЦНС;
• изменение гормонального фона: дисбаланс в соотношении эстрогена и прогестерона;
• стрессы и нервные перенапряжения;
• ограниченная двигательная активность во время беременности;
• перенесенные до беременности аборты и выкидыш;
• угрозы прерывания данной беременности;
• лечение гормонами на протяжении данной беременности;
• воспаления органов малого таза, нарушения функций яичников;
• нарушение менструального цикла: ранее или позднее начало месячных, нерегулярный цикл;
• заболевания печени, желудка, кишечника;
• крупный плод, особенно если прежде уже рождались крупные детки;
• тазовое предлежание;
• поздний гестоз;
• ожирение беременной;
• возраст роженицы больше 35 лет.

Переношенная беременность

Благодаря современным методам диагностики и УЗИ правильно определить срок беременности не составляет труда. Поэтому переношенная беременность приходится только на 1–3% женщин.

Что такое переношенная беременность

Под переношенной беременностью подразумевают беременность длительностью более 42 недель, и роды в таком случае считают запоздалыми. При этом новорожденный ребенок имеет признаки перезрелости.

Однако в ряде случаев с теми же признаками рождаются дети в результате беременности, длящейся менее 40 недель. Или, напротив, роды после 42 недели приводят к рождению ребенка, которого нельзя отнести к перезрелым.

Таким образом, переношенность беременности определяется состоянием плода, зрелостью плаценты и фетоплацентарного кровообращения. Срок гестации здесь вторичен.

Последствия

Переношенная беременность оказывает негативное влияние на процесс родоразрешения и состояние новорожденного.

При переношенной беременности плацента имеет свойство стареть и выделять кальцификаты, которые препятствуют нормальному поступлению питания и кислорода к плоду. В результате у ребенка начинается хроническая гипоксия, провоцирующая внутриутробное опорожнение кишечника. Первородный кал засоряет околоплодные воды, и при заглатывании их плодом велик риск аспирационного синдрома.

Важная особенность переношенной беременности – большой вес плода и крупные размеры его головы. Роднички в черепной коробке ребенка уже уплотнены, что затрудняет его прохождение по родовым путям и приводит к поражениям ЦНС в 30% случаев. Около 25% детей рождается весом более 4 кг, и во всех случаях высок риск родовых травм. Поэтому при перенашивании беременности часто назначается кесарево сечение.

При самостоятельных родах женщина с переношенной беременностью рискует получить следующие осложнения:

• разрывы шейки матки и влагалища, расхождение лонного сочленения из-за больших размеров плода;
• инфекции половых органов, послеродовые язвы и свищи в результате травмирования репродуктивной системы;
• нарушение мочеиспускания;
• гипотоническое кровотечение.

Естественное родоразрешение переношенной беременности редко обходится без наложения акушерских щипцов, что может вызвать травмы нервной системы ребенка. Поэтому кесарево сечение выбирают в качестве оптимального способа родоразрешения, несмотря на возможные последствия, сопровождающие любое оперативное вмешательство. К ним относятся:

• кровотечения, тромбоэмболия легочной артерии;
• послеоперационные инфекции;
• задержка мочеиспускания.

Переношенная беременность и патология плаценты могут привести к смерти плода в процессе родов, поэтому необходимо выбирать способ родоразрешения, на котором настаивает врач.

Причины

Основной причиной пролонгированной беременности является нейроэндокринная система, но обычно к этому приводит комплекс различных факторов:

• Диагностированные болезни эндокринной системы и иммунная недостаточность.
• Нерегулярный менструальный цикл, инфантилизм половых органов, позднее половое созревание женщины.
• Тяжелые детские инфекции или психологические травмы в анамнезе.
• Воспалительные заболевания органов малого таза.
• Патологии надпочечников плода.
• Запоздалые роды в анамнезе.

Нередко переношенная беременность сопровождается патологиями репродуктивной системы, однако их связь с поздним началом родов не доказана.

Родовой процесс начинается в результате гормональных изменений. Концентрация эстрогенов достигает пика, поскольку на всем протяжении гестации этому способствует выработка эстриола и эстрона. Гормоны синтезируются плацентой, а материал для них вырабатывается надпочечниками плода. При патологии надпочечников или плаценты выработка гормонов нарушается, созревания шейки матки и появления схваток не происходит.

При этом изменения плаценты считаются вторичными, хотя нарушения выработки гормонов могут привести к ухудшению метаболизма плода.

Симптомы

Увеличение сроков гестации – еще не явный признак переношенной беременности. У этого состояния есть клинические проявления, которые может заметить беременная женщина:

• снижение тургора кожи;
• уменьшение объема живота на 5–10 см, чему способствует потеря жидкости;
• снижение веса женщины до 1 кг, при условии неизменного режима питания;
• повышенная плотность матки при пальпации, к чему приводит снижение объема жидкости и смещение мускулатуры;
• выделение вместо молозива зрелого молока.

Из-за хронической гипоксии и изменений в плаценте при переношенности может наблюдаться приглушение сердцебиения плода и нарушения ритма. Эти изменения выявляются при врачебном осмотре.

Обследование

При подозрении на переношенную беременность женщина должна пройти тщательное обследование, которое помогает выявить период гестации и возможные причины пролонгации беременности. Обследование состоит из следующих этапов:

Врачебный осмотр

Гинеколог осматривает шейку матки на предмет признаков ее созревания, а также пальпирует головку плода. Это позволяет определить плотность головы, степень сужения швов и родничков.

КТГ

Кардиотокография помогает выявить признаки гипоксии плода по любому нарушению сердцебиения и реакции плода на внешние раздражители.

Определение срока гестации

Предположительная дата рождения ребенка устанавливается простыми вычислениями:

• 280 дней с первого дня последней менструации;
• 266 дней от даты зачатия, если она известна;
• 266 дней от точной даты последней овуляции.

При первой беременности установить предполагаемый срок можно по первому шевелению плода, которое случается в 18 недель. Однако при следующих беременностях первое шевеление может приходиться на 12–15 недель, поэтому в данном случае такой способ определения срока родов не подходит.

УЗИ

Ультразвуковой скрининг – стандартный способ определения гестационного возраста плода, однако точные результаты удается получить только в первом и втором триместрах. На 10–11 неделе гестационный возраст плода определяют посредством копчико-теменного замера, результат получается с погрешностью в 3–5 дней. После 12 недели определить возраст плода по этому параметру невозможно.

Во втором триместре есть возможность определить возраст плода по следующим параметрам:

• бипариетальный размер;
• фронтоокципитальный размер;
• диаметр мозжечка межполушарный;
• размер бедренной кости.

Также при определении возраста плода во втором триместре некоторые врачи учитывают его пол.

В третьем триместре точный размер плода по неделям определить невозможно, поскольку погрешность составляет 21 день. Поэтому очень важно сделать плановое УЗИ – пренебрегая этим обследованием, женщина повышает риск неправильного определения срока и перенашивания беременности.

Тактика врача

Перенашивание беременности – не всегда абсолютное показание к кесареву сечению. Кесарево сечение назначают на основании нескольких относительных показаний. В остальных случаях врач основывается на состоянии родовых путей женщины.

Если степень созревания шейки матки составляет не менее 7 баллов по шкале Бишопа, женщина проходит предварительное обследование и утром является на процедуру амниотомии – вскрытия околоплодного пузыря. В норме после отхода околоплодных вод начинаются схватки. При их отсутствии проводится стимуляция раствором окситоцина в индивидуально подобранной дозировке.

Если шейка матки не созрела, некоторое время врач ожидает ее спонтанного созревания. Но в большинстве случаев шейку матки подготавливают искусственно с помощью геля с простагландинами или палочек ламинарии. При осмотре на кресле, который должен проходить не реже двух раз в неделю, от матки руками отодвигается часть амниотической оболочки.

Просто выжидание – не самый лучший вариант, поскольку в 0,1% случаев даже при благополучном течении беременности случается интранатальная гибель плода без установления причины. Поэтому в современной гинекологии принято предотвращать перенашивание беременности, поскольку с каждым днем плод набирает вес и увеличивается риск осложнений, вплоть до гибели ребенка во время родоразрешения.

Как правило, если диагностирована только переношенная беременность, при грамотном врачебном контроле возможно естественное родоразрешение без последствий для новорожденного.

Однако, если зафиксирована предрасположенность женщины к запоздалому родоразрешению, родам придается программный характер. Он предполагает подготовку начиная с 39 недели.

Переношенная беременность

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013

Общая информация

Краткое описание

Переношенная беременность — это беременность, которая продолжается 42 недели и более (294 дня) [Всемирная организация здравоохранения]. Роды при такой беременности называют запоздалыми (postterm labor, delivery). Ребёнок, родившийся от такой беременности, в большинстве случаев имеет признаки «перезрелости» (postmaturity, postmature fetus, postmature infant). «Переношенность» и «перезрелость» — не синонимы, хотя эти два понятия часто путают. Возможны как запоздалые роды плодом без признаков перезрелости, так и своевременные роды (term delivery) перезрелым плодом. Таким образом, «переношенность» — понятие календарное, а «перезрелость» — понятие, применяемое для оценки физического статуса новорождённого.

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: «Переношенная беременность»
Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
O48. Переношенная беременность

Сокращения, используемые в протоколе:
ПМЦ — последний менструальный цикл
НТ — нестрессовый тест
ИАЖ — индекс амниотической жидкости
РКИ — рандомизированное контролируемое исследование

Дата разработки протокола: апрель 2013 года.
Категория пациентов: беременные и роженицы.
Пользователи протокола: врачи акушеры-гинекологи и акушерки ПМСП и стационара.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные:
— установление срока беременности (41 недель + 0);
— УЗИ плода (в сроках до 14 недель).

Дополнительные:
— биопрофиль плода;
— допплерометрия сосудов пуповины.

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:
Точность диагностики перенашивания зависит от достоверности информации о гестационном сроке. Своевременная диагностика чрезвычайно важна для определения тактики ведения родов. Важно использовать все доступные клинические данные, помогающие уточнить срок беременности.

1. Наиболее точный метод – по данным УЗ-фетометрии (A-1a):
— УЗИ первого триместра всем беременным следует проводить в сроке 11-14 недель, поскольку это – более точная оценка гестационного срока, чем ПМЦ с меньшим количеством пролонгированных беременностей, сроком более 41+0 недель (I-A);
— если разница срока гестации между ПМЦ и УЗИ первого триместра составляет более 5 дней, то предполагаемая дата родов должна быть вычислена согласно УЗИ первого триместра (I-A);
— если разница срока гестации между ПМЦ и УЗИ второго триместра (14-20 недель) составляет более 10 дней, предполагаемая дата родов должна быть вычислена согласно УЗИ второго триместра (I-A);
— если проводилось УЗИ первого и второго триместра, гестационный срок должен определятся по самому раннему УЗИ (I-A).

2. Менее точный метод:
— определение срока по первому дню последних месячных (при условии регулярного цикла);
— субъективное определение срока по размерам матки, при первом вагинальном осмотре во время постановки на учет по беременности.

Физикальное обследование: наружное и внутреннее акушерское обследование

Лабораторные исследования: нет

Инструментальные исследования: УЗИ, биопрофиль плода, допплерометрия сосудов пуповины

Показания для консультации специалистов: нет

Дифференциальный диагноз

Лечение

Цели лечения
Уменьшение материнской и младенческой заболеваемости, связанной с осложнениями на фоне переношенной беременности.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение
По достижении гестационного срока 40+0 нед.:
1. Провести консультирование по вопросам переношенной беременности.
2. Возможно, предложить влагалищное исследование для оценки шейки матки и отслойки нижнего полюса плодного пузыря, снижающей потребность в последующей индукции (A-1a). Возможные осложнения отслойки нижнего полюса плодного пузыря: дискомфорт и болезненные ощущения, кровянистые выделения, нерегулярные схватки в течение 24 часов после манипуляции.
3. Обсудить дальнейший план наблюдения, включая возможную индукцию родов в 41+0 нед.

Женщине необходимо предложить индукцию родов в сроке 41+0 – 42+0 недели, поскольку существующие доказательства в настоящее время показывают снижение перинатальной смертности при родоразрешении в эти сроки. Риск рождения мертвого плода на 37 недели составляет 1 на 3000 родов, на 42 недели 3 на 3000, на 43 неделе — 6 на 3000.

При получении информированного согласия на проведение индукции (см. протокол «Индукция родов») выдать направление в стационар по выбору пациентки, но не ниже II-го уровня.
При отказе от индукции дальнейшее наблюдение проводить по алгоритму усиленного наблюдения за состоянием плода.
1. Наблюдение возможно в условиях стационара или амбулаторно.
2. Предоставить контактную информацию родовспомогательных учреждений ближайших к месту жительства, лицензированных на оказание помощи при переношенной беременности.
3. Обучить пациентку качественной оценке шевеления плода («шевелится так же как вчера», «…хуже» и т.д.). Проконсультировать о тревожных признаках, при которых необходимо обратиться за медицинской помощью.
4. Оценка биофизического профиля плода два раза в неделю:
— в 41 неделю и 4 дня при удовлетворительном профиле — направление на плановую госпитализацию;
— при неудовлетворительном биопрофиле – срочная госпитализация в акушерский стационар.

Ведение родов
Выбор метода родоразрешения зависит от состояния внутриутробного плода. Консервативное ведение родов возможно при удовлетворительном состоянии внутриутробного плода. Для оценки состояния плода необходимо учитывать биопрофиль плода, данные допплерометрии:
— роды при перенашивании следует вести по партограмме под постоянным мониторным контролем за сердечной деятельностью плода;
— вопросы родостимуляции решать консилиумом;
— при неудовлетворительном состоянии внутриутробного плода, «незрелых» родовых путях предпочтительно кесарево сечение в плановом порядке;
— экстренное кесарево сечение — при угрожающем состоянии плода, при отсутствии условий — вакуум-экстракция плода;
— неонатолога следует заранее предупредить о предполагаемых запоздалых родах;
— в родах готовность к оказанию экстренной помощи новорожденному.

Медикаментозное лечение: см. протокол «Индукция родов»

Другие виды лечения: нет

Хирургическое лечение:
— экстренное кесарево сечение неудовлетворительный биопрофиль плода;
— осложнения, связанные с родовым актом, угрожающее состояние плода.

Профилактические мероприятия
По достижении гестационного срока 40+0 нед.:
1. Провести консультирование по вопросам переношенной беременности.
2. Возможно, предложить влагалищное исследование для оценки шейки матки и отслойки нижнего полюса плодного пузыря, снижающей потребность в последующей индукции (A-1a). Возможные осложнения отслойки нижнего полюса плодного пузыря: дискомфорт и болезненные ощущения, кровянистые выделения, нерегулярные схватки в течение 24 часов после манипуляции.
3. Обсудить дальнейший план наблюдения, включая возможную индукцию родов в 41+0 нед.

Дальнейшее ведение: см. протокол «Ведение физиологических родов».

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:
— частота интранатальной гибели плода при сроке гестации 41 неделя и более в динамике;
— количество новорожденных с оценкой по шкале Апгар ниже 3-4 баллов на 5-й минуте, рожденных при сроке гестации 41 нед и более;
— частота СМА у новорожденных, рожденных при сроке гестации 41 нед. и более. Динамика.

Госпитализация

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации

Плановая:
1. Срок беременности 41 нед.+0 и информированное согласие беременной на индукцию родов
2. Срок беременности 41 нед. + 4 дня

Экстренная:
1. Начало родовой деятельности
2. Неудовлетвотриетльный биофизический профиль плода

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
   1. 1.Эффективный анте-интранатальный уход. Рекомендации ВОЗ. Женева, 2002. 3. Bakketeig L., Bergsjø P. Post-term pregnancy: magnitude of the problem. In: Chalmers I, Enkin M, Keirse MJNC, eds. Effective care in pregnancy and childbirth. Oxford: Oxford University Press, 2000;765-775. 4. Goeree R. et al. Cost-effectiveness of induction of labour versus serial antenatal monitoring in the Canadian Multicentre Postterm Pregnancy Trial. Canadian Medical Association Journal, Vol 152, Issue 9 1445-1450. 5. Chamberlain G., Zander L. ABC of labour care: induction. British Мedical journal 1999; 318(7189):995-998. 6. Cleary-Goldman Jane et al. Postterm Pregnancy: Practice Patterns of Contemporary Obstetricians and Gynecologists, American Journal of Perinatology, Volume 23, Number 1, 2006. 7. Crowley P. Interventions for preventing or improving the outcome of delivery at or beyond term. Cochrane Library;Issue 2, 2000. 8. Gülmezoglu A. M., Crowther C. A., Middleton P.Induction of labour for improving birth outcomes for women at or beyond term. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4. Art. No.: CD004945. DOI: 10.1002/14651858.CD004945.pub2. 9. Heimstad et al. Induction of labour for post-term pregnancy and risk estimates for intrauterine and perinatal death, Acta Obstetricia etGynecologica Scandinavica, 87:2, 247–249. 10. Heimstad Runa et al. Induction of Labor or Serial Antenatal Fetal Monitoring in Postterm Pregnancy. A Randomized Controlled Trial, Obstetrics & Gynecology Vol. 109, No. 3, March 2007. 12. Katsoulis L. C., Veale D. J. H., Hofmeyr G.J. South African traditional remedies used during pregnancy. Southern African ethnobotany 2000; 1:13-16. 13. Management of Prolonged Pregnancy AHRQ Publication No. 02-E018 http://www.ahrq.gov. 14. Mitri F., Hofmeyr G. J., Van Gelderen C. J.Meconium during labour: self-medication and other associations. South African medical journal 1987; 71:431-433. 15. Post-Term Pregnancy, Sogc, Clinical Practice Guidelines No. 15, 2001. 16. Prolonged pregnancy. Review of the literature. Journal de gynecologie, obstetrique et biologie de la reproduction 1995;24(7):739-746. 17. Vintzileos A. M., Ananth C. V., Smulian J. C., Scorza W. E., Knuppel R. A. The impact of prenatal care on neonatal deaths in the presence and absence of antenatal high-risk conditions. American journal of obstetrics and gynecology

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1. Ли С.И., врач акушер-гинеколог высшей категории, 2-е акушерское отделение, АО «ННЦМД».
2. Ан З.Н., врач акушер-гинеколог высшей категории зав. 2-м акушерским отделением, АО «ННЦМД».

Рецензенты:
Кудайбергенов Т.К. – главный внештатный акушер-гинеколог МЗ РК, директор РГП «Национальный центр акушерства, гинекологии и перинатологии».
Дощанова А.М.- д.м.н., профессор,врач высшей категории, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии по интернатуре АО «МУА»

Указание на отсутствие конфликта интересов: конфликта интересов не выявлено.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола производится не реже, чем 1 раз в 5 лет, либо при поступлении новых данных, связанных с применением данного протокола.