Макросомия плода что это такое

Макросомия плода: причины возникновения и прогноз

1. Причины возникновения
2. Последствия для здоровья
3. Диагностические мероприятия
4. Подходы к лечению
5. Видео

Причины возникновения

Макросомия плода: причины и последствия

Макросомия развивается на фоне определенных факторов риска, влияющих на внутриутробное развитие плода:

• наследственность. Риск развития выше в семьях, где родители имеют высокий рост и вес;
• переношенная беременность;
• ожирение любой степени, выявляемое у беременной женщины;
• сахарный диабет и другие нарушения обмена веществ;
• рождение крупного плода в предыдущие беременности;
• генетические аномалии.

Основная причина увеличения веса во внутриутробном периоде — периодическое повышение уровня глюкозы в крови, приводящее к выделению в организме плода инсулина и факторов роста. Это вызывает увеличение размеров внутренних органов и объема жировой клетчатки.

Последствия для здоровья

Возникновение макросомии в период беременности не проходит бесследно. Патологическое состояние приводит к увеличению количества проведенных кесаревых сечений и повреждений родовых путей. Кроме этого, у беременной возможно развитие следующих патологий:

• длительное течение родов;
• внутриматочные кровотечения;
• замирание родовой деятельности;
• атония маточной мускулатуры;
• инфицирование поврежденных структур в послеродовом периоде.

Неблагоприятные последствия касаются и ребенка. Увеличение массы тела и его размеров повышает риск родовой травмы. Часто отмечаются переломы ключицы, вывихи в плечевом суставе, а также повреждения структур нервной системы. В результате развития акушерской патологии возможна длительная гипоксия во время родов, приводящая к перинатальной энцефалопатии и другим нарушения работы головного мозга.

Диагностические мероприятия

Макросомия — увеличение размеров тела ребенка

Заподозрить нарушение можно в третьем триместре беременность. Если увеличение массы тела женщины за этот период превышает 6 кг, то возможно наличие макросомии. Акушерское исследование не позволяет выявить изменения в размерах ребенка. При выявлении расхождения между сроком беременности и высотой стояния дна матки женщину направляют на ультразвуковое исследование. Во время проведения УЗИ оцениваются размеры тела, что позволяет поставить точный диагноз.

Имеются формулы, используемые акушерами для определения предполагаемого веса у новорожденного. Однако они имеют низкую специфичность, что может привести к гипердиагностике состояния. Это также имеет свои негативные последствия:

• увеличивается риск развития гнойных и неинфекционных осложнений после проведения кесарева сечения;
• новорожденный может быть недоношенным и иметь недоразвитие различных систем организма.

Оценка истинных размеров ребенка в период беременности затруднительна. В связи с этим врачи могут проводить УЗИ в динамике с интервалом в несколько недель.

Выставление ложного диагноза может быть связано со следующими факторами: увеличенное количество околоплодных вод, многоплодная беременность, новообразования в малом тазу и неправильно установленный срок гестации. Дополнительное значение в диагностике имеют лабораторные методы. Ключевым из них является тест определения толерантности к глюкозе. Его проводят на 25–29 неделях беременности всем женщинам. Если имеется ожирение или макросомия отмечалась во время предыдущей гестации, исследования проводится чаще.

Подходы к лечению

Когда беременная узнает, что это такое, ей следует придерживаться рекомендаций лечащего врача. Самолечение недопустимо. Основной метод терапии — лечебная диета. Главное ее правило — снижение общей калорийности пищи. Количество потребляемых в течение дня калорий не должно превышать 2–2,2 тысяч. При наличии сахарного диабета их объем снижается до 1200 ккал. Питание должно быть дробным с тремя основными приемами пищи и двумя перекусами.

Макросомия — показание для медикаментозного стимулирования родов или кесарева сечения. Это позволяет снизить риски для женщины и малыша. Стимулирование родовой деятельности проводят на 39 неделе. Кесарево сечение показано при предполагаемой массе тела новорожденного от 4,5 кг.

Беременные должны знать о причинах и помнить основные подходы к профилактике заболевания. К последним относят: отслеживание уровня глюкозы, особенно при сахарном диабете, и нормализация массы тела.

Предупредить макросомию легче, чем обеспечить ее устранение в период беременности. Для этого во время подготовки к гестации и в процессе ее течения женщина должна регулярно наблюдаться у акушера-гинеколога. Специалист сможет своевременно заподозрить отклонения в развитии малыша и подобрать дополнительные методы обследования.

Видео

Макросомия плода: причины, последствия для матери и ребенка

Некоторым будущим мамочкам на УЗИ в заключении пишут «тенденция к макросомии плода». Что это такое, знает не каждая женщина. А ведь следить за всеми показателями в период беременности – важно.

За весом беременной, балансом гормонального фона и внутриутробным весом следят врачи. Они оценивают беременность по неделям, развитие плода и ощущения будущей мамы. И один из важных показателей – это внутриутробный вес плода, он непосредственно влияет на родовую активность.

Макросомия: что это такое?

Макросомия плода – это избыточная масса тела новорожденного. Точный диагноз возможно поставить только после появления малыша на свет. Принято считать, что макросомия – это, когда вес новорожденного более, чем 4 кг. Согласно статистике, примерно 7% младенцев рождаются с весом более 4 кг, 1% — 4,5 кг, и только 0,1% – больше 5 кг.

В медицине код патологии обозначается: МКБ 10:О33.5 (крупный плод, провоцирующий непропорциональность, которая требует скорой медицинской помощи). Как правило, это – кесарево.

Часто такая патология встречается у женщин не первородящих, в возрасте после 30 лет, а также, которые страдают ожирением и сахарным диабетом. Младенцы крупных размеров требуют тщательного наблюдения врача.

Возможные причины возникновения патологии

Развитие, масса и рост младенца увеличивается при наличии хотя бы одного из провоцирующих факторов, напрямую связанных со здоровьем, питанием матери, а также протеканием предыдущей и текущей беременностей.

Выделяют следующие распространенные причины макросомии плода:

1. Дисбаланс обмена веществ. Проблемы жирового и углеводного обмена влияют на ускорение негативных процессов в организме плода. Часто такой диагноз ставится женщинам инсулинозависимым, с ожирением и диабетом.
2. Макросомия плода при гестационном сахарном диабете встречается у 15-45 % рожениц. Будущая мамочка должна следить за своим здоровьем и регулярно посещать врача, т. к. макросомия при ГСД возникает только в случае несвоевременной диагностики и лечения.
3. Несоблюдение рациона питания. Стремительный рост массы тела наблюдается у женщин, которые употребляют в рацион калорийные продукты, которые нарушают соотношение между основными питательными веществами. Риск развития патологии увеличивается, если злоупотреблять углеводами и жирами, а также при нехватке меди, фосфора, кальция и витаминов, которые благоприятно влияют на вынашивание ребенка и его развитие.
4. Перенашивание. В случае, если срок вынашивания плода увеличивается, то он продолжает дальше развиваться и расти, набирая массу тела, и увеличиваться в росте. Это один из факторов, на который должны обращать внимание женщины не первородящие, так как каждая следующая беременность, как правило, длиннее предыдущей.
5. Наследственность. Это о факторах, которые влияют на патологии в связи с генетической предрасположенностью, полностью не изучены, и связь не прослеживается. Существует мнение, что увесистые младенцы рождаются у женщин крупных и рослых (ростом 1,70, весом более 70 кг).
6. Крупный плод во время предыдущей беременности. Учитывая статистические данные, вес второго ребенка больше первого примерно на 25-30%. Есть гипотеза, что это связано с тем, что организм женщины уже готов ко всем процессам, происходящим с ней во время беременности.
7. Анаболические препараты. Установлена связь увеличения роста младенца, если женщина принимает препараты, которые ускоряют анаболизм. Лекарственные средства на гормональной основе (гестагены) и другие компоненты.

Механизм развития патологии

Основная причина возникновения – это повышение уровня сахара в крови во время вынашивания. Это бывает при диабете, избыточной массе тела и ожирении. В таком случае высокая концентрация глюкозы в крови наблюдается у будущего ребенка. Это провоцирует стимуляцию выработки в его организме инсулина и соматотропного гормона. Затем они активизируют рост плода вследствие отложения в тканях гликогена и жира. Процесс стремительно ускоряется во время перенашивания.

Исследования доказали, что макросомия часто встречается у женщин с низкой толерантностью к глюкозе еще до беременности, при этом масса тела не имеет значения. Еще один фактор – содержание в крови триглицеридов. Учитывая такой механизм развития, можно сделать вывод, что биохимический дисбаланс в женском организме даже до наступления беременности может спровоцировать макросомию. Возможен риск не только материнской, родовой травмы, но и гибель плода в утробе.

Виды макросомии

Есть два вида макросомии:

1. Конституциональный тип. Влияние наследственных факторов. Плод крупный, но внутриутробное развитие происходит нормально без отклонений. Потенциальная проблема – травма во время родов.
2. Асимметрический тип. Увеличение внутренних органов, у которых нарушаются функции и их работа. Такой тип принято считать патологическим. Характерна большая окружность грудной клетки и живота по сравнению с головой. Визуально такие дети пропорционально отличаются от других. Асимметрическая макросомия имеет последствия для ребенка в виде ожирения, развития сердечно-сосудистых болезней, диабета и гипертензии.

Как распознать опасность?

Лечащий врач может выявить патологию во время УЗИ, используя путь маркировки эмбриональной биометрии. Довольно часто патология определяется только после родов, когда провели точные измерения младенца. Большой живот беременной может свидетельствовать об активном росте плода или о многоводии.

Признаки болезни

• окружность живота более 100 см;
• высота дна от 40 см.

Выявить большой плод можно на сроке 36-38 недель, во время каждого посещения врача вес роженицы увеличивается на 500 гр. Достоверный метод – это УЗД.

Последствия заболевания для матери и младенца

Макросомия – это опасная патология как для матери, так и для плода. Во время родовой деятельности с процессом внутриутробной гипертрофии повышается риск осложнений:

• затяжные роды;
• сильное кровотечение;
• повреждение проходных каналов матки;
• атония;
• остановка родовой деятельности;
• инфекции в послеродовой период.

Также возможны осложнения и для младенца. При рождении с избыточной массой тела увеличивается риск, в первую очередь, травмирования ребенка. Сюда можно отнести: вывих плечевой кости, перелом ключицы, повреждение лицевого нерва, а также паралич плечевого сустава. Осложнением может быть гипоксия, которая приведет к энцефалопатии (отсталость в развитии и даже летальный исход).

Дети с такой патологией могут столкнуться с различными расстройствами, которые возникнут уже после родов: неразвитость дыхательной системы, гипертрофия каналов сердца или нарушение обменного процесса.

Последствия могут возникать на поздних этапах жизни ребенка. Возможны различные углеводные расстройства (диабет, толерантность к глюкозе), избыточная масса тела и гипертензия.

Роды при макросомии

Многих мамочек, у которых большой плод, интересует, на каком сроке плановое кесарево сечение назначается. При крупном плоде женщине рекомендовано быть под наблюдением врачей до начала родовой деятельности, и примерно на 39 неделе назначается операция.

Роды могут пройти естественным путем или оперативным (экстренное, плановое кесарево сечение).

Показания к кесарево:

• узкий таз;
• возрастной пик до 18, после 30 лет;
• противопоказания к потугам;
• обвитие пуповиной плода;
• перенашивание;
• патологии матки;
• диабет;
• преждевременно отошли околоплодные воды;
• гестоз;
• осложнения анамнеза.

Подготовиться можно и к самостоятельным родам. Необходимо поддерживать тело в физической форме (йога, фитнес, плавание), нужна работа с мышцами влагалища по методике А. Кегеля, а также посещение курсов для беременных, там научат правильному дыханию, покажут упражнения и многое другое. Это все разрешено только, если нет противопоказаний.

Метода, который поможет полностью избежать патологии, нет. Зато можно применить методы профилактики: следить за свои здоровьем, рационом, посещать гинеколога вовремя, сдавать нужные анализы. Нужно оценивать при беременности по неделям развитие плода и ощущения, особенно, если вы в группе риска. А, главное, заранее готовиться стать мамой – это большая ответственность.

Роды крупным плодом (макросомия)

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2016

Общая информация

Краткое описание

– это когда плод, масса которого к концу внутриутробного периода составляет 4000 грамм и более [1].

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9

Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: врачи общей практики, акушер-гинекологи, акушерки,

Категория пациентов: беременные женщины.

Шкала уровня доказательности:
Соотношение между степенью убедительности доказательств и видом научных исследований

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:
· имеющийся у беременной сахарный диабет 1 или 2 типа;
· наличие в анамнезе родов крупным плодом;
· чрезмерная прибавка в весе у беременной, особенно в III триместре (более 6 кг).

Физикальное обследование:
· измерение роста и веса беременной женщины;
· измерение высоты стояния дна матки и окружности живота.

Лабораторные исследования:
· биохимический анализ крови с определением уровня глюкозы крови

Инструментальные исследования:
— ультразвуковое исследование плода с определением предполагаемого веса плода.

Диагностический алгоритм: нет.

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне:

Физикальное обследование: смотрите амбулаторный уровень.

Лабораторные исследования: смотрите амбулаторный уровень.

Инструментальные исследования:
· ультразвуковое исследование плода с определением предполагаемого веса плода;
· допплерометрия маточно-плацентарного кровотока;
· кардиотокограмма плода.

Диагностический алгоритм: нет.

Перечень основных диагностических мероприятий:
· измерение высоты стояния дна матки и окружности живота;
· ультразвуковое исследование с определением предполагаемой массы плода;
· допплерометрия маточно-плацентарного кровотока;
· кардиотокограмма плода.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий: нет.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Лечение (амбулатория)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения:

Немедикаментозное лечение:
· сбалансированное питание с ограничением потребления углеводов.

Медикаментозное лечение: нет.
Перечень основных лекарственных средств — нет
Перечень дополнительных лекарственных средств — нет
Алгоритм действий при неотложных ситуациях — нет
Другие виды лечения — нет

Показания для консультации специалистов:
· консультация эндокринолога – при сахарном диабете любого типа.
· консультация диетолога – для коррекции рациона питания.

Профилактические мероприятия:
Профилактика макросомии плода проводится в случае, если у беременной наблюдаются ожирение, нарушение обменных процессов и сахарный диабет. В этих случаях назначается диета: сбалансированное питание, богатое витаминами и микроэлементами. Ежедневное употребление калорий должно находиться в пределах 2000–2200 ккал, при нарушенном обмене веществ – 1200 ккал. Прием пищи разделяют на 5–6 раз в день небольшими порциями.

Мониторинг состояния пациента: нет.

Индикаторы эффективности лечения:
· своевременное выявление макросомии.

Лечение (стационар)

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения

Хирургическое вмешательство:

Плановое кесарево сечение показано (УД А [3,4,7]) при наличии крупного плода в сочетании с:
· тазовым предлежанием плода;
· узком тазе любой степени;
· пороками развития матки;
· беременностью, наступившей с применением вспомогательных репродуктивных технологий;
· тяжелой экстрагенитальной патологией в стадии декомпенсации.

Экстренное кесарево сечение в родах показано в случае:
· аномалии родовой деятельности;
· клинически узком тазе;
· асфиксии плода в родах.

Другие виды лечения – нет.

Показания для консультации специалистов:
· консультация эндокринолога – при любом типе сахарного диабета.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
· период после операции кесарева сечения.

Индикаторы эффективности лечения
· отсутствие осложнений в родах и после родов у матери и плода.

Дальнейшее ведение
· своевременная контрацепция женщин фертильного возраста с сахарным диабетом;
· наблюдение у эндокринолога пациенток с сахарным диабетом.

Госпитализация

Показания для плановой госпитализации: нет.

Показания для экстренной госпитализации:
· с началом родовой деятельности у роженицы.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
   1. 1) American College of Obstetricians and Gynecologists Practice Bulletin. Fetal Macrosomia. Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists, No 22. Washington D.C.: American College of Obstetricians and Gynecologists, 2000. 2) Suneet P, Chauhan, MD, William A. Grobman, MD, Robert A. Gherman, MD, Vidya B. Chauhan, BS, Gene Chang, MD, Everett F. Suspicion and treatment of the macrosomic fetus: A review American Journal of Obstetrics and Gynecology 2005; 193: 332–46. 3) Hong JU,Yogesh Chadha, Tim Donovan and Peter O’Rourke, Fetal macrosomia and pregnancy outcomes. Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynecology 2009; 49: 504–509. 4) Sanchez-Ramos L, Bernstein S, Kaunitz AM. Expectant management versus labor induction for suspected fetal macrosomia:a systematic review. Obstet Gynecol 2002;100:997-1002. 5) Fetal macrosomia. Its maternal and neonatal complications. Habiba Sharaf Ali , Shahina Ishtiaque. The Professional Medical Journal, 2014. 6) ACOG Issues Guidelines on Fetal Macrosomia. J. Chatfield. Am. Fam. Physician. 2001 Jul 1;64(1):169-170. 7) Leona C.Y. Poon, George Karagiannis, Violeta Stratieva. First-Trimester Prediction of Macrosomia. Fetal Diagnosis and Therapy. 2010.

Информация

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Патсаев Талгат Анапиевич – доктор медицинских наук «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии», заведующий операционным блоком
2) Рыжкова Светлана Николаевна – доктор медицинских наук, руководитель кафедры акушерства и гинекологии факультета последипломного и дополнительного образования РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени М. Оспанова», врач высшей категории.
3) Байтлеуова Кумыскуль Шымырбаевна – врач акушер-гинеколог, эксперт службы внутреннего аудита ГКП на ПХВ «Городская поликлиника №7» акимата г. Астаны.
4) Сармулдаева Шолпан Куанышбековна – кандидат медицинских наук, и.о. заведующей кафедрой акушерства и гинекологии Казахского медицинского университета непрерывного образования, врач акушер-гинеколог высшей категории.
5) Мажитов Талгат Мансурович – доктор медицинских наук, профессор, АО «Медицинский университет Астана», врач клинический фармаколог высшей категории.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Список рецензентов:
Миреева Алла Эвельевна – РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова», доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии интернатуры, врач высшей категории.

Макросомия — крупный плод при беременности. Причины и возможные осложнения

Средний вес новорожденного составляет от 3 200 до 3 400 граммов, при этом большинство младенцев, родившихся в срок, весят от 2 600 до 3 800 граммов. Ребенок считается крупным, если его вес при рождении превышает 90-й процентиль или 4 000 граммов. Это и называется медицинским термином «макросомия».

Примерно от 3 до 15% детей рождаются с весом более 4 000 граммов.

Почему ребенок крупный? Причины макросомии

На размер ребенка может повлиять целый ряд факторов, включая здоровье, генетику матери.

У женщины больше шансов родить большого ребенка, если:

• У нее высокий уровень сахара в крови;
• У нее был диабет до беременности/во время беременности развился гестационный диабет;
• Она рожала ранее крупного ребенка;
• У нее был избыточный вес до беременности;
• Она была беременна несколько раз. Это не всегда работает, однако в целом: чем больше у женщины детей, тем крупнее они, как правило, рождаются;
• Родится мальчик. Мальчики обычно весят немного больше девочек, а более крупные дети часто бывают мужского пола;
• Женщина «переходила» беременность. Младенцы продолжают набирать вес и расти, пока находятся в утробе матери. Таким образом, чем дольше длится беременность, тем крупнее будет ребенок;
• В семейном анамнезе — крупные дети;
• Возрасте женщины — старше 35 лет;
• Женщина потребляет слишком много обработанных углеводов. Исследования показали, что употребление продуктов с высоким содержанием гликемических углеводов может привести к чрезмерному росту плода, увеличению веса матери и вероятности развития макросомии.

Симптомы и диагностика макросомии

Способа узнать реальный точный вес ребенка до родов не существует. Таким образом, невозможно точно диагностировать макросомию плода до тех пор, пока малыш не родится.

Однако врач может оценить приблизительный размер плода по ряду факторов:

• Анализ факторов риска: врач изучит семейную историю женщины, ее здоровья, беременности, текущее самочувствие, вес и диету, чтобы выяснить, не подвержена будущая мамочка макросомии.
• Измерение высоты таза: врач измерит длину растущей матки. Если живот больше нормы, то, возможно, в утробе крупный ребенок.
• Ощупывание живота: врач проведет руками по животу, чтобы оценить размер и положение ребенка.
• Контроль веса: врач будет следить за увеличением веса женщины и расскажет о диете, так как чрезмерное увеличение веса во время беременности может привести к крупному ребенку.
• Ультразвук: позволяет измерить размер головы ребенка, длину бедренной кости в верхней части ноги. Эти измерения используются для прогнозирования веса ребенка.
• Проверка околоплодных вод: наличие большого количества околоплодных вод называется многоводием и связано с макросомией.

Факторы риска, измерения живота и околоплодных вод, а также ультразвуковое исследование — все это ключи к разгадке. Сами по себе они не могут сказать, насколько крупным родится ребенок. Однако врач на основе всех этих совокупных данных сможет получить представление об общем размере малыша.

Что делать, если ребенок крупный?

По сути — ничего, готовиться в обычном режиме к родам. В зависимости от следующих факторов, будет приниматься решение в пользу кесарева сечения или естественных родов:

• Предполагаемый размер ребенка;
• Размер таза роженицы;
• Гестационный возраст ребенка;
• История беременности;
• Самочувствие и физическое здоровье роженицы.

Какие роды подходят, если ребенок крупный?

Размер ребенка — это не единственное, на что обращает внимание врач при планировании родов. Если признаки указывают на крупного малыша, это автоматически не означает, что женщине будет сделано кесарево сечение. Она может попробовать родить вагинально.

Кесарево сечение может потребоваться, если есть опасения за безопасность роженицы или ребенка. Операция рекомендована, если вес младенца превышает 5 килограммов или если у роженицы диабет, а предполагаемый вес малыша составляет более 4 500 граммов.

Врачу не нужно вызывать преждевременные роды, если женщина носит крупного ребенка. Раннее начало родов не обязательно предотвращает осложнения или родовые травмы. Тем не менее, врач может ввести женщину в родовую деятельность, если будущая мама переходила срок на неделю или две.

Какие осложнения могут возникнуть, если ребенок крупный?

В целом, осложнения при вынашивании большого ребенка встречаются редко, даже если малыш весит около 4 килограммов. Однако вероятность столкнуться с проблемой возрастает, когда вес ребенка превышает 4 500 граммов и более.

Когда ребенок очень большой, существует большая вероятность трудных родов и родовых травм. Макросомия опасна для ребенка следующими факторами:

• Трудные роды

У ребенка могут возникнуть проблемы с прохождением через родовые пути: он может застрять.

• Родовые травмы

Врачу может потребоваться использовать специальные инструменты, такие как щипцы или вакуумный экстрактор, которые могут привести к травмам головы ребенка.

Другие травмы включают дистоцию плеча, травму плечевого сплетения, сломанную ключицу или руку.

• Гипогликемия

Крупные дети с большей вероятностью будут иметь низкий уровень сахара в крови после появления на свет.

У ребенка могут быть проблемы с дыханием из-за трудных родов или аспирации мекония.

• Более длительное пребывание в больнице

Ребенка могут положить в Отделение интенсивной терапии новорожденных для наблюдения и ухода.

Более высокий вес при рождении связан с большим весом и в более позднем возрасте. Макросомия может привести к детскому ожирению и сопутствующим ему проблемам со здоровьем.

Риски, связанные с рождением большого ребенка для мам, заключаются в следующем:

• Длительные роды;
• Трудные роды с использованием вакуума или щипцов;
• Травма промежности во время родов: разрыв, эпизиотомия или боль в копчике;
• Экстренное кесарево сечение и сопутствующие ему риски;
• Разрыв матки;
• Послеродовое кровотечение;
• Стрессовое недержание мочи (подтекание мочи при чихании, смехе или прыгании).

Опять же, помните, что осложнения встречаются редко.

Крупный плод

Крупный плод ‒ ребенок с внутриутробной массой более 4 кг. Детей, имеющих при рождении вес свыше 5 кг, называют гигантскими. Беременность плодом больших размеров проявляется значительным увеличением окружности живота и массы беременной, высоким стоянием дна матки. Для поставки диагноза используют фетометрию, которую по показаниям дополняют определением уровня сахара в крови, тестом на толерантность к глюкозе, инвазивными методами пренатальной диагностики. При ведении беременности обеспечивается мониторинг состояния женщины и плода. Естественный или оперативный вариант родоразрешения выбирается с учетом полученных при обследовании данных.

• Причины крупного плода
• Патогенез
• Симптомы крупного плода
• Осложнения
• Диагностика
• Ведение беременности и родов крупным плодом
• Прогноз и профилактика
• Цены на лечение

Общие сведения

О крупном плоде (макросомии ребенка) говорят в случаях, когда его вес больше 90-го процентиля, который соответствует гестационному возрасту. Рост крупных и гигантских детей увеличен более 54 см, пропорции их тела являются нормальными, признаки генетических аномалий и внутриутробного поражения органов и систем отсутствуют. На сегодняшний день частота вынашивания детей с большим весом составляет 8,8-10,5%. Гигантские младенцы рождаются в каждых 3000-ых родах. Макросомия новорожденных более часто наблюдается у неоднократно рожавших женщин в возрасте старше 30 лет, пациенток с признаками ожирения и сахарным диабетом. По данным статистики, у 28,5% беременных с 1-й степенью ожирения рождается крупный младенец. При 2-й степени этот показатель достигает 32,9%, а при 3-й ‒ 35,5%. Поскольку при рождении плода крупных размеров повышается вероятность осложнений, такие дети требуют более тщательного врачебного контроля.

Причины крупного плода

Рост и масса внутриутробного ребенка пропорционально увеличиваются при наличии одного или сочетании нескольких провоцирующих факторов, связанных с состоянием здоровья, пищевым поведением будущей матери, особенностями течения настоящей и прошлых беременностей. По данным исследований в сфере акушерства и гинекологии, наиболее распространенными причинами рождения крупных детей являются:

• Нарушения обмена веществ у беременной. Макросомию плода чаще выявляют у женщин с инсулинонезависимым, инсулинозависимым, гестационным диабетом, ожирением. Нарушение углеводного и жирового обмена способствует ускорению пластических процессов в организме ребенка из-за анаболического влияния инсулина.
• Нерациональная диета. Быстрый прирост массы плода отмечается при высокой среднесуточной калорийности рациона и нарушенном соотношении между основными питательными ингредиентами. Риск макросомии повышается при избыточном употреблении жиров и углеводов, недостатке кальция, фосфора, меди, витаминов В1, В2, С, PP.
• Перенашивание беременности. Удлинение гестационного срока сопровождается продолжением внутриутробного развитием плода, дальнейшим увеличением его веса и роста. Этот фактор играет особое значение для многократно рожавших женщин, поскольку каждая последующая беременность зачастую оказывается длиннее предыдущей.
• Генетическая предрасположенность. Роль наследственных механизмов в возникновении макросомии пока изучается. В пользу генетической теории свидетельствует частое рождение крупных детей у крепко сложенных высоких родителей. В группу риска специалисты обоснованно включают женщин ростом от 1,70 м и массой тела от 70 кг.
• Крупный новорожденный в предыдущей беременности. По статистике, вес второго плода зачастую на 20-30% больше, чем первого. Вероятнее всего, это связано с более высокой готовностью организма женщины к гестации и лучшим функционированием плацентарной системы. Кроме того, с возрастом усугубляются эндокринопатии и соматические болезни.
• Употребление препаратов с анаболическим эффектом. Более интенсивный рост тканей ребенка происходит при приеме некоторых лекарственных средств, которые усиливают анаболизм. Подобным действием обладают гормональные препараты (глюкокортикоиды, гестагены), инозин, глюкоза, оротовая кислота и ряд других веществ.

Патогенез

Основной механизм, приводящий к развитию крупного плода, — ускорение пластических процессов. Обычно значительный прирост веса связан с поступлением через плаценту большего количества питательных веществ при калорийной диете и воздействием высоких концентраций инсулина, вырабатываемого в ответ на избыток глюкозы в крови беременной. Интенсификация анаболических процессов проявляется усилением формирования тканей плода, увеличением его размеров. Способность к быстрому росту и развитию за счет активного усвоения питательных веществ также может быть конституционально обусловленной. Продление сроков гестации усугубляет ситуацию, поскольку возможности стареющей плаценты перестают удовлетворять потребности плода с крупными размерами в питании и кислороде.

Симптомы крупного плода

Обычно течение беременности при вынашивании большого ребенка практически не отличается от физиологического. Возможными признаками крупных размеров плода к моменту родов являются прирост веса женщины больше 15 кг, окружность живота от 100 см и более, высота стояния дна матки свыше 42 см. 7-10% женщин предъявляют жалобы, характерные для сдавливания увеличенной маткой нижней полой вены. В положении лежа на спине они отмечают значительное ухудшение самочувствия — головокружение, слабость, тошноту, звон в ушах, загрудинную тяжесть, потемнение в глазах. Ближе к родам выраженность подобных расстройств может достигать глубины обморочного состояния. Характерны нарушения со стороны органов ЖКТ — ощущение изжоги после еды и запоры.

Осложнения

Крупный плод, оказывающий повышенное давление на истмико-цервикальную область, — один из факторов формирования короткой шейки матки и высокого риска досрочного прерывания беременности. К концу гестации возможно возникновение фетоплацентарной недостаточности и гипоксии из-за несоответствия функциональных возможностей плаценты потребностям ребенка. Роды осложняются преждевременным излитием околоплодных вод, затяжным течением, слабостью родовой деятельности, асфиксией плода. Более высоким является риск материнского травматизма — разрывов промежности, влагалища, шейки и тела матки, расхождения лобкового симфиза. Возможны родовые травмы новорожденного — переломы костей ручки, ключицы, образование кефалогематомы, повреждение плечевого нервного сплетения, кровоизлияния в головной мозг. После родов чаще возникают гипотонические маточные кровотечения.

У крупных детей, выношенных женщинами с сахарным диабетом, сразу после родов вероятны полицитемия, респираторный дистресс-синдром и метаболические нарушения — гипогликемия, неонатальная гипокальциемия, гипомагниемия, гипербилирубинемия. Отдаленными последствиями осложненных родов крупным плодом является образование прямокишечно-влагалищных и мочеполовых свищей в результате длительного сдавливания мягких тканей родовых путей при клинически узком тазе, парез мышц ноги с хромотой. Дети, перенесшие родовые травмы, могут иметь неврологические расстройства и отставать в психомоторном развитии. По результатам наблюдений, у женщин, родивших ребенка весом от 3740 г, риск возникновения рака груди в будущем повышается в 2,5 раза, что связано со специфической гормональной перестройкой организма — повышением концентрации эстрогенов, снижением уровня антиэстрогенов и высвобождением значительных количеств инсулиноподобного фактора роста.

Диагностика

Значительное увеличение веса и объема живота беременной является основанием для назначения методов обследования, позволяющих определить крупные размеры плода. Задачами диагностического поиска являются оценка фетометрических показателей и жизнедеятельности ребенка, исключение других расстройств, при которых отмечаются схожие клинические проявления. При подозрении на крупный плод рекомендованы:

• Фетометрия плода. На основании данных о бипариетальном размере головки, окружности живота ребенка, длине бедренной кости и ее соотношении с обхватом живота можно достаточно точно рассчитать предполагаемую массу тела. С помощью УЗИ также получают информацию о количестве околоплодных вод, выявляют многоплодную беременность и возможные анатомические пороки.
• Определение уровня сахара крови. Поскольку крупные дети часто рождаются у беременных с гипергликемией, анализ содержания глюкозы позволяет уточнить причину гипертрофии плода. Показатель является маркерным для правильного ведения беременности. Чтобы диагностировать скрытый сахарный диабет, обследование дополняют глюкозо-толерантным тестом.
• Инвазивные методы диагностики. Показаны при предполагаемых генетических дефектах и аномалиях развития, которые проявляются патологической макросомией плода. Для подтверждения хромосомной патологии с учетом срока применяют амниоцентез под контролем УЗИ, плацентоцентез, кордоцентез. Последний из методов также эффективен для определения Rh-конфликта.

После 30-й недели беременности для оценки состояния ребенка и своевременного выявления фетоплацентарной недостаточности по показаниям проводят кардиотокографию или фонокардиографию плода, допплерографию маточного-плацентарного кровотока. При появлении признаков угрозы прерывания беременности выполняют цервикометрию для исключения истмико-цервикальной недостаточности. Состояние дифференцируют с многоплодием, многоводием, наследственными макросомиями (синдромами Беквит-Видемана, Маршалла, Сотоса, Уивера), отечной формой гемолитической болезни, другими заболеваниями плода (гидроцефалией, тератомой, эритробластозом и др.), подслизистыми и субсерозными миомами матки. При необходимости пациентку консультируют эндокринолог, врач-генетик, иммунолог.

Ведение беременности и родов крупным плодом

Тактика ведения беременности при большой массе ребенка предполагает регулярный контроль состояния матери и плода. Медикаментозная терапия с назначением спазмолитиков и токолитиков показана только при риске преждевременных родов. Если расстройство сочетается с укорочением шейки матки, возможна установка акушерского пессария или наложение швов вокруг цервикального канала. Пациентке рекомендованы лечебная гимнастика, коррекция диеты с ограничением количества углеводов и жиров. При лечении сопутствующих заболеваний и осложнений беременности необходимо исключать препараты с анаболическим действием.

Обычно плод крупного размера способен родиться самостоятельно, однако в ряде случаев предпочтительным является кесарево сечение. Оптимальный способ родоразрешения выбирают с учетом данных о прошлых беременностях и родах, информации о клиническом соответствии размеров плода и таза женщины, наличии экстрагенитальной и генитальной патологии, сроке и особенностях гестационного периода:

• Оперативное родоразрешение. Кесарево сечение показано при переношенной беременности, тазовом предлежании, анатомическом сужении таза, наличии миоматозных узлов или аномалий развития матки. Хирургическое вмешательство также выполняют роженицам в возрасте до 18 и от 30 лет с заболеваниями, при которых необходимо сократить или исключить потужной период, мертворождением и привычным невынашиванием в прошлом, зачатием при помощи ВРТ.
• Естественные роды. Рекомендованы при неосложненном течении беременности, благоприятном акушерском анамнезе и достаточных размерах таза для прохождения ребенка по родовым путям. В родах обязательно отслеживается сократительная активность матки и состояние плода, контролируется соответствие головки размерам таза. При необходимости вводятся анальгетики, спазмолитики, утеротоники. В последовом и раннем послеродовом периоде проводятся мероприятия для предупреждения послеродовых кровотечений.

Если в естественных родах наблюдаются слабость и другие аномалии родовой деятельности, возникают признаки гипоксии плода, определяются диагностические критерии функционального сужения таза, родоразрешение завершают экстренным кесаревым сечением по жизненным показаниям. Интранатальная гибель плода в осложненных родах служит показанием для проведения краниотомии.

Прогноз и профилактика

Своевременное диагностика и правильный выбор способа родоразрешения сводят к минимуму возможные осложнения и негативные последствия вынашивания крупного плода. С профилактической целью женщинам, страдающим ожирением, сахарным диабетом, рекомендуется планирование беременности со снижением веса и лечением основного заболевания. Беременным пациенткам из группы риска показана ранняя постановка на учет в консультации, регулярные осмотры акушера-гинеколога, прохождение планового УЗИ-скрининга, достаточная двигательная активность, рациональная диета с повышенным содержанием белков, ограничением продуктов, богатых углеводами и жирами.

Макросомия плода что это такое

Одной из значимых медико-социальных проблем является беременность и роды при наличии крупного плода. Макросомия плода (МП) – состояние, при котором (в зависимости от используемого способа определения) вес ребенка составляет более 4000–4500 г, или отмечается превышение 90-го перцентиля по его размерам по перцентильной шкале, разработанной для конкретной популяции. Дети с массой тела более 4000 г чаще рождаются у многорожавших женщин, при наличии ожирения, сахарного диабета [2]. По данным I. Kahyaoglu и соавт. [24], высокие риски развития МП имеют женщины с преимущественно сидячим образом жизни и пониженной физической активностью в третьем триместре беременности. Проблема крупного плода заслуживает пристального внимания врачей разных специальностей – акушеров, неонатологов, невропатологов, так как беременность и роды при крупном плоде часто носят осложненный характер. Перинатальная заболеваемость и смертность при МП в 5–10 раз превышает таковую у детей, рождённых с нормальной массой тела [4].

Большинство авторов отмечают, что при МП осложнения начинают развиваться еще на этапе беременности. По данным ряда авторов [6, 8], среди осложнений гестационного периода у пациенток с МП достоверно чаще, чем в популяции, выявляются гестоз, анемия, ранний токсикоз; многоводие.

Роды при массе плода 4000 г и более часто протекают с осложнениями: наблюдается первичная и вторичная слабость родовой деятельности, несвоевременное излитие околоплодных вод; тазово-головная диспропорция плодового генеза встречается в 5 раз чаще, чем при нормальных размерах плода; достоверно чаще в потужном периоде формируется дистоция плечиков. Поэтому при диагностировании крупного плода увеличивается число плановых операций кесарева сечения, оперативных вагинальных родов [25]. При МП значительно возрастает риск синдрома аспирации околоплодных вод, родовой травмы у матери и ребенка, регистрируется более высокая частота асфиксии при рождении [1]. В последовом и раннем послеродовом периодах ввиду перерастяжения матки из-за крупного плода чаще возникают гипотонические кровотечения [27].

Z. Gyurkovits и соавт. [20], проанализировав перинатальные исходы, выявили высокую частоту кровоизлияния в надпочечник новорожденных с массой 4500 и более после естественных родов. Теми же авторами при МП отмечены высокие риски переломов ключицы, низкой оценки состояния новорожденных по шкале Апгар на 5 минуте, рождение в состоянии гипогликемии. Согласно данным С.И. Ёлгиной и соавт. [2], последствия перенесенного хронического страдания крупного плода в антенатальном периоде приводят к нарушению адаптационных процессов, снижению сопротивляемости к действию неблагоприятных факторов внешней среды, отклонениям в физическом, соматическом и нервно-психическом развитии в постнатальном периоде онтогенеза. Известно, что макросомия у девочек при рождении в пубертатном периоде проявляется опережением физического развития при относительной задержке полового развития; менструальная функция характеризуется гиперменструальным синдромом и нерегулярным менструальным циклом (15,7 %), высокой частотой дисменореи (52,8 %) и маточных кровотечений пубертатного периода (39,3 %); дисгормональными измененениями молочных желез (64 %) и синдром гиперандрогении (53,9 %); эхографическими признаками периферического типа поликистозных яичников и персистирующих ретенционных образований яичников.

Таким образом, актуальность своевременной диагностики МП, влияющей на выбор оптимальной тактики родоразрешения, не вызывает сомнений. Идеальной моделью профилактики возможных перинатальных осложнений является устранение причин возникновения МП. Однако до сих пор поиск окончательного ответа на вопрос об истинных причинах формирования МП далёк от своего завершения. Имеющиеся данные в современной литературе противоречивы.

Ведущими факторами риска МП являются сахарный диабет, ожирение; заболевания сердечно-сосудистой системы, позднее менархе, повторные роды, крупный плод в анамнезе, перенесенные аборты, перенашивание беременности, прибавка массы тела беременной более 20 кг, прием вазоактивных препаратов во II и III триместре беременности (пентоксифиллин, курантил) [9, 26]. Л.А. Черепнина [8] отметила, что антенатальными факторами риска развития МП являются прием гестагенов (дюфастон, утрожестан) в 1 триместре, вазоактивных препаратов (трентал, курантил, актовегин), витамина Е во 2–3 триместрах.

В последние годы большое внимание уделяется нарушениям углеводного и липидного обменов у матери, как основным причинам формирования МП [3, 5]. Одними из ключевых регуляторов углеводно-липидного метаболизма являются эндокринные факторы – адипокины (лептин, адипонектин, резистин), инсулин и компоненты оси грелина (грелин – гормон роста – инсулиноподобные факторы роста) [12]. Во время беременности происходят значительные изменения в этих метаболических процессах, влияющих на росто-весовые параметры плода, что обусловливает актуальность изучения данного вопроса. Беременность является уникальным состоянием, сопровождающимся физиологическим увеличением резистентности к инсулину. Это позволяет рассматривать даже физиологически протекающую беременность в качестве «диабетогенного состояния». При беременности развивается состояние относительного гиперинсулинизма с периферической инсулиновой резистентностью за счет увеличения концентрации контринсулярных гормонов, а также действия адипокинов жировой ткани. Известно, что эндокринная активность жировой ткани при беременности возрастает, что выражается в изменении концентраций адипокинов в материнской крови [10]. Именно адипокины рассматриваются в качестве недостающего звена в патогенезе нарушений углеводного и липидного обменов, которые, в свою очередь, приводят к развитию наиболее актуальных проблем современной медицины: кардиоваскулярных заболеваний, инсулинорезистентности, ожирения.

Термин «адипоцитокины» (adipo – жир, cyto – клетка, kinos – движение) некоторыми учеными оспаривается, поскольку цитокинами назван класс медиаторов межклекточного взаимодействия, принимающих участие в иммуновоспалительных реакциях. С этой точки зрения неуместно рассматривать резистин, лептин и адипонектин в качестве цитокинов, так как не доказано их иммуномодулирующее влияние. Поэтому коллизия заключается в том, что на сегодняшний день необходимы дальнейшие исследования в этой области для разграничения гормоноподобных субстанций и цитокинов. В связи с этим был предложен более широкий термин «adipose derived hormones» – адипопродуцируемые гормоны, хотя в настоящее время чаще всего применяют название «адипокины». Эра адипокинов началась с открытия в 1994 году лептина, когда были представлены данные о роли мутации гена лептина в развитии ожирения у мышей. Позднее были открыты и другие гормоноподобные вещества, продуцируемые адипоцитами.

Лептин (от гр. leptos – тонкий), так называемый гормон голода, был первым открытым адипокином. В 1994 году ученые Рокфеллеровского университета обнаружили у мышей с ожирением мутацию ob/ob-гена, контролировавшего экспрессию лептина. Исследователи полагают, что при ожирении возникает компенсаторная резистентность гипоталамуса к центральному действию лептина, что в последующем по механизму отрицательной обратной связи приводит к гиперлептинемии [29]. Результаты исследований влияния лептина на секрецию инсулина и инсулинорезистентность противоречивы. L.M. Berstein [16] выявил также прямую зависимость между уровнем лептина и степенью инсулинорезистентности с учетом изменений объема жировой ткани у женщин в постменопаузе. Они предположили, что лептин является связующим звеном между адипоцитами и β-клетками поджелудочной железы и стимулирует секрецию инсулина при снижении чувствительности к нему. В исследованиях как in vitro, так и in vivo было обнаружено, что лептин обладает свойствами фактора роста, а именно, стимулирует ангиогенез, пролиферацию гемопоэтических клеток и β-клеток поджелудочной железы. Кроме того, подавляя синтез нейропептида Y в гипоталамусе, лептин стимулирует секрецию гормона роста гипофизом. Существует гипотеза, что уровень лептина является сигнальным маркером, отражающим достаточное накопление жировой ткани, необходимое для начала полового созревания, которое обеспечит регулярность менструальных циклов и способность к репродукции [21].

В настоящее время установлено, что лептин стимулирует активацию симпатоадреналовой системы, а катехоламины, в свою очередь, подавляют продукцию лептина, однако при развитии метаболического синдрома эти взаимодействия нарушаются, и повышенный уровень лептина в сочетании с хронической гиперактивацией нейрогуморальных систем способствует возникновению артериальной гипертензии [13]. Лептин вместе с тем играет важную роль во время беременности, являясь митогенным фактором для клеток трофобласта [11]. Повышение концентрации лептина в группе беременных с гестозом можно рассматривать и как компонент патогенеза преэклампсии и, с другой стороны, как адаптивный механизм, направленный на компенсацию формирующихся нарушений в системе: мать – плацента – плод [11]. G. Angelidis и соавт. показали важную роль лептина и грелина в регуляции полового созревания, фертильности и имплантации плодного яйца в эндометрий. В то же самое время остаётся не изученным вопрос о роли лептина при МП [14].

Во время беременности плацента является дополнительным источником образования таких адипокинов, как лептин и резистин, что подтверждает их потенциальную роль в поддержании беременности [11]. На современном этапе биологические и патофизиологические эффекты резистина в организме человека до конца не изучены, и данная проблематика остается темой научных дискуссий.

Адипонектин обладает также антиатерогенными свойствами. Он угнетает адгезию моноцитов, снижает их фагоцитарную активность и уменьшает накопление измененных липопротеинов в стенке сосудов. Кроме того, адипонектин уменьшает повреждение эндотелия сосудов и стимулирует выработку оксида азота. Исходя из этих данных, становится очевидным, что гипоадипонектинемия является фактором риска нарушений сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза, что приводит к усилению процессов тромбообразования. Влияние адипонектина на риск сердечно-сосудистых заболеваний требует дальнейшего изучения.

Грелин повышает уровень соматотропного гормона. Этот пептид играет важную роль в регуляции голода и энергетического метаболизма, стимулируя прием пищи и провоцируя развитие ожирения. Его уровень увеличивается при голодании, снижении массы тела, калорийности пищи и при гипогликемии. Повышение уровня грелина в плазме крови после снижения веса, вызванного диетой, согласуется с гипотезой, что грелин играет роль в долгосрочной регуляции массы тела. Уровень грелина снижен у лиц с ожирением, сахарного диабета 2-го типа и артериальной гипертензией.

H. Kahveci и соавт. [23] выявили положительную корреляция между уровнями инсулина, лептина, грелина с гестационным возрастом и антропометрическими величинами плодов, рожденных преждевременно (на 24–37 неделях беременности), что еще раз доказывает важную роль грелина и лептина для роста и развития детей на антенатальном этапе. Однако недостаточно данных о влиянии концентраций лептина и грелина на формирование МП.

Таким образом, вышеизложенное позволяет считать, что МП является одной из актуальных проблем современного акушерства, обусловленной высоким процентом осложненного течения беременности и родов, приводящих к серьезным медицинским, социальным и экономическим последствиям. Идеальной моделью профилактики формирования МП является устранение причин ее возникновения. В настоящее время отсутствует однозначное понимание причин и процессов, приводящих к МП. Тем не менее появились работы, в которых основными причинами формирования МП плода являются нарушения углеводного и липидного обменов у матери. Расширение представлений о патогенезе МП с помощью уточнения роли грелина и лептина в обменных процессах позволит сформулировать научно обоснованное заключение о возможностях и путях оптимизации перинатальных исходов при МП.