Монохориальная диамниотическая двойня что это такое

Монохориальная диамниотическая двойня что это такое

Монохориальная диамниотическая двойня что это такое

Осложненная многоплодная беременность и фето-фетальный синдром

Ожидание рождения близнецов всегда большая радость в семье, но иногда это счастье омрачается осложнениями, возникающими во время беременности. Многоплодная беременность ассоциируется с высоким риском развития осложнений, как со стороны матери, так и со стороны плодов. В связи с этим многоплодную беременность и роды относят к состоянию пограничному между нормой и патологией.

Многоплодные беременности различают по типу плацентации и по количеству амниотических полостей. При беременности дихориальной диамниотической двойней у каждого ребенка есть своя плацента и своя отдельная амниотическая полость, в результате такой беременности рождаются разнополые дети или дети не похожие друг на друга. При монохориальной диамниотической двойне близнецы находятся в отдельных амниотических полостях, но делят одну плаценту на двоих, в результате такой беременности рождаются однополые дети похожие друг на друга как две капли воды.

Осложнения монохориальной многоплодной беременности

Монохориальная многоплодная беременность часто сопровождаются серьезными осложнениями, встречающимися только при данном типе плацентации. Уникальная ангио-архитектоника монохориальной плаценты прямо или косвенно связана с большинством осложнений. При монохориальной многоплодной беременности возможно развитие специфических, не характерных для дихориальной беременности, осложнений: селективная задержка роста одного плода из двойни, фето-фетальный трансфузионный синдром, синдром анемии-полицитемии, синдром обратной артериальной перфузии.

Фето-фетальный трансфузионный синдром (ФФТС)

Самым грозным осложнением монохориальной двойни является фето-фетальный трансфузионный синдром (ФФТС). Наличие патологических артерио-венозных анастомозов в плаценте между близнецами приводит к неравномерному распределению кровотока, со сбросом крови от одного плода к другому. Один близнец “обкрадывает” другого. В случае отсутствия лечения беременность может прерваться или близнецы погибнут внутриутробно в 73-100% случаев.

Диагностика фето-фетального трансфузионного синдрома

ФФТС диагностируется с 16 недель при проведении ультразвукового исследования. Диагноз основывается на наличии многоводия одного плода и маловодия другого, состояния мочевых пузырей плодов. Ранняя диагностика ФФТС является крайне важной задачей. Для обеспечения благоприятного исхода беременности необходимы своевременная диагностика и выбор правильной тактики ведения. Ультразвуковое исследование монохориальной двойни должно проводиться каждые две недели, начиная с 16 недель беременности и продолжаться до 27 недель, так как ФФТС обычно развивается между 16 и 27 неделями гестации.

Лечение фето-фетального трансфузионного синдрома

Единственным патогенетическим методом лечения ФФТС, позволяющим максимально пролонгировать беременность и родить здоровых детей, является лазерная коагуляция сосудистых анастомозов плаценты. В нашем Центре проводится фетоскопическая селективная лазерная коагуляция анастомозов плаценты с 16 до 27 недель беременности.

Фетоскопическая селективная лазерная коагуляция

Фетоскопическая лазерная процедура выполняется трансабдоминально под внутривенной, местной или региональной анестезией. Троакар диаметром 2,3-3,3мм под эхографическим контролем вводят в амниотическую полость плода-реципиента, одновременно вводят 2 мм эндоскоп с проводником лазерной энергии (400-600 μm). Коагуляцию осуществляют бесконтактно, процедуру завершают амниоредукцией до достижения нормального количества околоплодных вод. Выживание одного или двух близнецов после проведенного лечения составляет 70%.

Важным является последующий ультразвуковой и допплерометрический контроль за состоянием плодов, наблюдение за течением беременности, выбор оптимального времени родоразрешения. Вы можете получить квалифицированную медицинскую помощь в нашем стационаре – 2-м отделении акушерском патологии беременности, под руководством д.м.н. Н. К. Тетруашвили, где будущие мамы проходят необходимое лечение и готовятся к родоразрешению.

Возможности неонатальной службы позволяют сделать все возможное для выхаживания недоношенных новорожденных при осложненной монохориальной беременности.

В Научном Центре акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова Вы можете получить экспертную консультацию акушеров-гинекологов, фетальных хирургов, хирургов неонатологов, провести экспертное эхографическое обследование плода, МРТ плода.

Наша команда состоит из врачей акушеров – гинекологов, фетальных хирургов, специалистов ультразвуковой диагностики, хирургов неонатологов, генетиков, трансфузиологов, неонатологов.

Фетальные операции в рамках государственных программ

Стационарное лечение, фетальные операции субсидируются государством в рамках программы Высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) и бесплатны для пациентов.

Пациентам проводится полное эхографическое обследование плода, эхокардиография плода, при необходимости МРТ плода, для полной оценки состояния ребенка. Мультидисциплинарная команда специалистов совместно с будущими родителям, обсуждают план лечения, возможные результаты и риски осложнений.

В Научном Центре акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова проводится

  1. Экспертная ультразвуковая оценка состояния плода
  2. МРТ плода
  3. Фетоскопические операции при осложненной монохориальной двойне
  4. Фетоскопические операции при синдроме амниотических тяжей
  5. Пункционная хирургия плода под контролем эхографии (амниоредукция, редукция эмбрионов при многоплодной беременности)
  6. Кордоцентез, внутриутробное переливание эритроцитарной массы плоду при диагностированной анемии плода.
  7. Наблюдение, амбулаторное, стационарное лечение и родоразрешение женщин, перенесших фетальные хирургические вмешательства, выхаживание новорожденных.

В ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России Вы получаете уникальную возможность получить БЕСПЛАТНО оперативное стационарное лечение по квотам на высоко-технологическую медицинскую помощь (ВМП по ОМС).

Монохориальная диамниотическая двойня что это такое

До появления методики ультразвукового исследования при рождении двойни было принято называть первого родившегося ребенка «плод А», а второго -«плод В». Путем экстраполяции эта классификация была применена для ультразвукового исследования, хотя мы обнаружили, что предлежащий плод при обследовании в динамике не всегда бывает одним и тем же. Гораздо лучшим подходом с точки зрения терминологии, за исключением ситуаций с моноамниотическими двойнями, является описание плодов по их относительному положению: например, левый верхний и правый нижний.

При этом одна из характеристик, в связи с наличием границы из оболочек между плодами, будет оставаться неизменной от исследования к исследованию, поскольку разделяющая мембрана препятствует абсолютно полному изменению их местоположений.

Монохориальная двойня представляет собой один из типов гестации, при котором плоды имеют общую хориальную оболочку (наружную мембрану) и могут иметь или не иметь общую амниотическую оболочку (внутреннюю мембрану). При общей амниотической полости двойню называют монохориально-моноамниотической, которая более подробно будет описана ниже. Если плоды имеют разные амниотические полости, то такую двойню называют монохориально-диамниотической. Вне зависимости от числа амниотический полостей, все монохориальные двойни являются монозиготными.

Монохориальная плацентация наблюдается у двух третей монозиготных двоен и имеет частоту встречаемости около 0,3% среди всех самопроизвольно наступивших беременностей. Она чрезвычайно тесно связана с высокой вероятностью неблагоприятного исхода при многоплодной беременности. Среди всей антенатальной смертности 73% связаны с монохориальной плацентацией, а у новорожденных наблюдаются повышенная частота перинатальной заболеваемости, а также случаи диссоциации веса близнецов при рождении и задержки их внутриутробного развития.

Определение типа плацентации может быть произведено при трансвагинальном ультразвуковом исследовании начиная с 5 нед беременности. На ранних сроках гестации два отдельных плодных мешка визуализируются достаточно легко. При монохориальных двойнях определяется общая плацента с наличием или без разделяющей плодов мембраны. Если она определяется, то бывает представлена двумя слоями, которые являются листками двух амниотических оболочек. Напротив, межплодная мембрана у дихориальной двойни состоит из слоя хориальной оболочки, окруженного с обеих сторон листками двух амниотических оболочек.

Следовательно, межплодная мембрана при дихориальных двойнях выглядит толще, особенно в сроки 6-9 нед беременности, когда ее можно четко визуализировать между двумя пло-довместилищами. После 9 нед эта мембрана постепенно истончается, и тем не менее она продолжает оставаться достаточно толстой и легко определяемой при визуализации в области места прикрепления к толще плацентарной ткани, где она имеет характерную треугольную конфигурацию, которая получила название «лямбда»-признак (lambda sign), или «близнецовый гребень» («twin-peak» sign).

W. Sepulveda et al. при обследовании 368 пациенток с двойнями на сроках от 10 до 14 нед беременности классифицировали их как монохориальные, если определялась общая плацента и в области прикрепления к ней межплодной мембраны отсутствовал «лямбда»-признак. Напротив, двойни классифицировались как дихориальные, если определялась общая плацента в сочетании с «лямбда»-признаком или плаценты не соприкасались друг с другом. На основании этих признаков 81 (22%) двойня была отнесена к монохориальным, а 287 (78%) — к дихориальным. Все беременности, определенные как монохориальные, завершились родами однополыми близнецами, а все случаи разнополых двоен были правильно отнесены к дихориальным.

Другие исследователи предлагали подсчитывать число слоев плодных оболочек для определения типа плацентации, но осуществление этого подхода не всегда возможно, и он должен применяться совместно с другими эхографическими критериями. Для определения типа плацентации в ряде случаев также можно использовать оценку толщины оболочек. Толстая межплодная мембрана характерна для дихориальной плацентации, тогда как тонкая — для монохориальной плацентации. Другим важным критерием при дифференциальной диагностике служит пол плодов. Если они разнополые, то более вероятно, что плоды дихориальные.

Однако существует небольшой риск цитогенетических изменений, которые могут привести к появлению разно-полости в монозиготной двойне. Самой частой причиной этой редкой аномалии является ранняя потеря (во время эмбрионального периода) Y-хромосомы одной из линий клеток после расщепления, что в результате приводит к развитию синдрома Тернера (Turner).

При монохориальных двойнях имеется риск развития синдрома фето-фетальной трансфузии, синдрома близнецовой эмболии, а также отмечается более высокий риск возникновения структурных аномалий, задержки внутриутробного развития и преждевременных родов. Смерть одного плода из двойни может приводить к серьезным последствиям для выжившего из-за возрастания риска преждевременных родов и неврологических нарушений, которые могут возникать после эпизодов гипотензии, за счет оттока крови через сосудистые анастомозы из системы циркуляции живого плода в фетоплацентарный комплекс погибшего плода.

Близнецы или двойняшки?

Многие семейные пары мечтают о рождении сразу двоих малышей. У таких детишек всегда будет рядом братик или сестренка. Не даром говорят, что близнецы – двойное счастье.

В чем отличие близнецов от двойняшек?

В медицине существует два термина, определяющих многоплодную беременность: однояйцевые (гомозиготные) и разнояйцевые (гетерозиготные) близнецы. Близнецами в народе принято называть именно однояйцевых близнецов, что подчеркивает их почти идентичную схожесть, а разнояйцевых – двойняшками.
Исходя из названия терминов, у «однояйцевых» и «разнояйцевых» близнецов совершенно различные механизмы возникновения.
Однояйцевые (монозиготные) близнецы развиваются из одной яйцеклетки (отсюда и их название), оплодотворенной одним сперматозоидом. В процессе развития эмбриона происходит его разделение на две или более части. В результате этого получаются близнецы с одинаковым наборов генов, следовательно, очень похожие друг на друга, с одинаковой группой крови, цветом глаз и т.д. Такие близнецы всегда одного пола и, зачастую, с очень схожими характерами и привычками.

В зависимости от стадии развития эмбриона, на которой произошло разделение, выделяют несколько типов однояйцевых близнецов:

  1. Дихориально диамниотический. Дихориальный — означает, что у каждого плода своя обособленная плацента, через которую он получает питательные вещества и выводит продукты обмена веществ, пуповинная кровь плодов при этом не смешивается. Диамниотический – означает, что каждый плод развивается в собственном плодном пузыре, при этом амниотическая жидкость плодов так же не смешивается. Это самый благоприятный вариант, поскольку каждый плод развивается обособленно друг от друга.
  2. Монохорильно диамниотический – самый распространенный вариант однояйцевой двойни. Монохорильный – означает, что оба плода получают питательные вещества из одной плаценты на двоих. В данном случае возможно конкурирование плодов между собой и, следовательно, подавление более сильным плодом более слабого. Но при этом каждый плод развивается в собственном плодном пузыре.
  3. Монохориально моноамниотический – самый редкий вид развития двойни. При таком варианте развития – оба плода получают питание от одной плаценты и находятся в одном плодном мешке.

Разнояйцевые(гетерозиготные) близнецы возникают в том случае, когда две (или более) яйцеклетки оплодотворяются разными сперматозоидами. В результате этого, близнецы имеют разный набор генов, они могу быть как одного, так и разного пола. Такие близнецы могут быть похожими внешне друг на друга, но могут и отличаться. Схожесть между ними такая же, как у родных братьев или сестер. Гетерозиготные близнецы всегда дихориальные и диамниотические (каждый плод имеет свою плаценту и свой плодный мешок).

Можно ли запланировать рождение двойни?

Наука до сих пор не нашла ответ на вопрос — что влияет на природу возникновения близнецов и двойняшек. Предсказать или запланировать их появление – практически невозможно. Существует семейная предрасположенность к многоплодной беременности. Считается, что в семьях, в которых в предыдущих поколениях рождались двойни, существует больше вероятность рождения близнецов. Есть ряд популярных домыслов относительно факторов, способных повлиять на появление двойни: возраст, рацион питания, сексуальная активность пары и даже время года. Однако, ни один из них не был подтвержден наукой.

С развитием ВРТ (вспомогательных репродуктивных технологий) в мире резко вырос процент рождения близнецов. Но как правило, такие близнецы являются гетерозиготными. Это связано с переносом в полость матки сразу двух эмбрионов для повышения эффективности программы ЭКО. Современной тенденцией и приоритетом в нашей работе является перенос в полость матки одного качественного эмбриона (селективный перенос). Однако, перенос одного эмбриона так же может привести к возникновению многоплодной беременности, в данном случае — это будет гомозиготные близнецы (механизм их возникновения описан выше).
У Вас есть вопросы на тему подготовки к беременности? Специалисты клиники женского здоровья «ЭмБио» помогут получить всю необходимую информацию о репродуктивном здоровье женщины и планировании беременности.

Эмбриолог, КОТОВ Антон Игоревич
Клиника женского здоровья «ЭмБио»

Многоплодная беременность при ЭКО

Многоплодная беременность – это беременность, при которой в полости матки развивается 2 или более эмбрионов. Такая беременность — риск для здоровья будущей мамы и детей, ибо выше вероятность развития осложнений. Многоплодие после проведения ЭКО – довольная частая ситуация, поэтому женщины, готовящиеся к процедуре, должны быть осведомлены о том, что течение такой беременности отличается от течения одноплодной неосложненной беременности.

Вероятность двойни после ЭКО

Высокая частота многоплодных беременностей после ЭКО – это известная особенность ЭКО; многоплодие в настоящее время считают осложнением процедуры. Если при естественном зачатии частота двоен не более 1-1,5%, частота троен около 0,01%, а частота четверен – не более 0,005%, то после ЭКО суммарная частота всех многоплодных беременностей достигает 20-25%. Этот процент снижается с каждым годом, ибо, с учетом вероятности осложнений, репродуктологи ведущих стран рекомендуют перенос одного здорового эмбриона.

Классификация

Многоплодная беременность классифицируется в зависимости от количества эмбрионов (двойня, тройня и т.д.), особенностей ее формирования и строения плодных оболочек. В норме плод образуется из одной оплодотворённой яйцеклетки – зиготы, и у него имеется собственный амнион (оболочки) и хорион (специальный орган, позднее превращающийся в плаценту и осуществляющий непосредственную связь плода с матерью).

Близнецы могут быть:

1. Монозиготные, или однояйцевые, — развиваются из одной зиготы (эмбриона), вследствие её деления;

2. Дизиготные, или двуяйцевые, – формируются из двух разных зигот, которые формируются одновременно.

В зависимости от строения плодных оболочек выделяют несколько типов двоен:

1. Монохориальная моноамниотическая – у близнецов имеется общий хорион и амнион;

2. Монохориальная диамниотическая – образуется один общий хорион и два амниона;

3. Дихориальная диамниотическая – для каждого эмбриона формируются собственные плодные оболочки и хорион.

Двуяйцевые близнецы имеют отдельные амнионы и хорионы и образованы из разных яйцеклеток. При однояйцевой многоплодной беременности причина многоплодия в делении уже образованного эмбриона на 5-7й день развития.

Диагностика многоплодия

Основным методом диагностики на ранней стадии является ультразвуковое исследование. При проведении исследования уже на 5й неделе можно обнаружить 2 или более плодных яйца, располагающихся в полости матки. На более поздних сроках можно увидеть структуру эмбрионов.

Дополнительными признаками многоплодной беременности являются:

1. Раннее шевеление (примерно с 15-16й недели);

2. Слишком быстрое увеличение размеров матки, не соответствующее сроку беременности;

3. Определение частей двух и более головок плодов при пальпации живота (наружном акушерском обследовании), начиная со второго триместра;

4. Углубление посередине матки вследствие выпячивания ее углов;

5. Обнаружение нескольких сердцебиений в разных областях.

Перечисленные симптомы — повод для того, чтобы заподозрить многоплодие. Диагноз в обязательном порядке необходимо подтвердить с помощью УЗИ, ибо только данное исследование является достоверным.

Определение ХГЧ при многоплодии позволяет рано установить факт наступления беременности, но не является достоверным признаком многоплодия: прямой зависимости величины ХГЧ от количества имплантировавшихся эмбрионов не выявлено.

Особенности течения многоплодной беременности

Для многоплодной беременности возможны осложнения, которые могут возникнуть как у матери, так и у детей.

Риск для матери

При многоплодии нагрузка на организм матери намного больше, чем при одноплодной беременности. Вследствие этого некоторые процессы, характерные для нормально протекающей беременности, становятся более выраженными. При исчерпании ресурсов материнского организма течение беременности может стать патологическим. Наиболее часто ухудшение состояния беременной может быть спровоцировано:

1. Повышением объема крови, циркулирующей в организме женщины, сопровождающимся увеличением нагрузки на сердце и почки;

2. «Разбавлением» крови – т.н. гемодилюцией, которая может сопровождаться анемией (малокровием) и ухудшением «доставки» к тканям кислорода/питательных веществ и эвакуации «отходов»;

3. Авитаминозами (которые вызваны быстрой тратой необходимых витаминов на рост эмбрионов), приводящих к снижению резервов организма;

4. Более частыми запорами (к ним склонны большинство беременных);

5. Увеличением продукции амниотической жидкости (по разным причинам), вследствие чего может возникнуть многоводие. При многоплодной беременности дополнительное увеличение объема матки в результате многоводия является серьёзной проблемой.

При многоплодной беременности по причинам, перечисленным выше, и по ряду других причин, чаще возникают тяжелые токсикозы (как первой, так и второй половины беременности).

Риски для плода

При многоплодии имеются риски не только для матери, но и для эмбрионов (плодов). К осложнениям со стороны плода относятся:

1. Задержка в развитии — частая проблема, требующая вмешательства врача; при выявлении синхронного отставании плодов от «ультразвукового» срока, не превышающем 2 недели, обычно не представляет серьёзной опасности. О выявлении несинхронной задержки развития одного из плодов см. ниже.

2. Формирование сосудистых анастомозов в плаценте и сопутствующее ему нарушение кровообращения плодов. В случае значительной перестройки кровеносных сосудов в плаценте один из детей может получать значительно больший объем циркулирующей крови, чем другой (т.н. фето-фетальный трансфузионный синдром). В таком случае «пострадавший» плод может остановиться в развитии, вплоть до гибели (мумификации, редукции). Это состояние требует еще более тщательного наблюдения за будущей мамой, а иногда и назначения интенсивной терапии.

Осложнения многоплодной беременности:

1. Угроза выкидыша;

2. Неправильное положение плодов в матке (поперечное или косое);

3. Нарушение кровообращения в плаценте и гипоксия плодов;

4. Неполноценность (а в крайнем случае – разрыв) рубца на матке у пациенток, которым до настоящей беременности проводились операции на матке или в прошлом было кесарево сечение.

Распространенным осложнением является также истмико-цервикальная (шеечная) недостаточность. Она возникает из-за перерастяжения матки в нижнем сегменте и повышения давления в ее полости и заключается в укорочении шейки матки и открытии внутреннего зева. Это создает опасность потери беременности (выкидыша, преждевременных родов). Данное состояние особенно часто диагностируется при тройнях или крупных двойнях. При ее обнаружении требуется проведение процедур по предотвращению прогрессирования этого состояния.

Особенности ведения беременности

Ведение многоплодной беременности после ЭКО предполагает более частые визиты к врачу, ибо такая беременность требует более интенсивного наблюдения. Крайне желательно первые недели беременности наблюдаться у врача-репродуктолога, проведшего протокол ЭКО. Именно под наблюдением репродуктолога (либо акушера-гинеколога ж/к, хорошо разбирающегося в вопросах ЭКО) следует принимать гормональную «поддержку», а затем – грамотно провести отмену гормональных препаратов. На сроках до 30 недель беременная с многоплодной беременностью должна посещать врача 2 раза в месяц, после этого – 1 раз в неделю. За весь срок беременности необходимо минимум 3 раза получить консультацию терапевта. На каждом приеме тщательно контролируются общее состояние, все жизненно важные показатели (АД, пульс), анализы, объем живота.

Врачи тщательно контролируют прибавку веса беременных с многоплодной беременностью, так как эти беременные склонны к более выраженной прибавке веса, чем беременные с одноплодной беременностью. Общая прибавка веса при двойне у женщины среднего веса может составлять около 20 кг.

Большое значение имеет правильно составленный рацион питания, так как потребность организма в витаминах, белках и минеральных веществах значительно увеличивается.

С 16-20 недель назначается постоянный прием препаратов фолиевой кислоты и железа (под контролем показателей крови). Эта мера необходима для профилактики анемии, которая часто возникает при многоплодии.

Ношение поддерживающего бандажа при многоплодной беременности стоит начать раньше, чем при одноплодной, с учетом размеров живота.

С 22-24 недель проводится УЗИ-цервикометрия, которая дает возможность оценить состояние шейки матки.

Во второй половине беременности:

1. КТГ проводят с 30 недель, а УЗИ с допплерометрией для контроля состояния плодов — раз в две недели;

2. У пациентов повышенного риска проводят дополнительное обследование сердечно-сосудистой системы для выявления и профилактики поздних гестозов и уточнения плана родоразрешения;

3. Дополнительные консультации узких специалистов (окулиста, отоларинголога, хирурга) по необходимости.

Правильное ведение беременных с многоплодной беременностью позволяет в итоге определить тактику ведения родов. От точной оценки состояния плодов и матери зависит, разрешены ли будут роды естественным путем или потребуется кесарево сечение.

Читайте также  Сколько раз в день должен какать ребенок

Многоплодие может сопровождаться серьезными осложнениями, которые требуют оказания медицинской помощи (зачастую экстренной). Беременной необходимо повышенное внимание со стороны врача, родных. Но даже при соблюдении всех мер предосторожности, полностью осложнений избежать невозможно. Именно поэтому «золотым стандартом» в репродуктологии считается перенос одного здорового эмбриона, — с целью предотвратить многоплодную беременность. Хотя и в этом случае многоплодие не исключено, но его вероятность при такой тактике на порядок ниже.

Одним из направлений работы нашей клиники является платное ведение многоплодной беременности. Программа включает весь комплекс диагностических и лечебных процедур, который необходим женщинам с двойней или тройней. Наши врачи имеют богатейший опыт ведения беременности после ЭКО, в т.ч. многоплодной.

Несмотря на развитие современных медицинских технологий, многоплодие все еще остаётся угрозой для здоровья матери и детей. Поэтому стоит доверить его ведение квалифицированным специалистам с большим опытом работы – врачам из центра «ФертиМед»

Генеральный директор Центра Репродукции и Генетики «ФертиМед»

Аншина Маргарита Бениаминовна

  • Основатель РАРЧ, с 1993 по 2016 вице-президент РАРЧ;
  • Лауреат премии правительства России в области репродуктивной медицины;
  • Основатель РАРЧ, с 1993 по 2016 вице-президент РАРЧ;
  • Основатель и главный, а затем научный редактор журнала «Проблемы репродукции»;
  • Редактор и издатель русскоязычной версии Руководств ВОЗ по обследованию и диагностике бесплодных супружеских пар, а также исследованию эякулята человека. Автор популярной литературы для пациентов, в том числе известной книжки «Если Вам нужен ребенок…».
  • О клинике
  • Генкод (NEW)
  • Новости
  • Наши результаты
  • Специалисты
  • Хотите знать?
  • Сколько стоит ЭКО?
  • Наши дети
  • Виртуальная экскурсия
  • Подсчёт частоты наступления беременности
  • Что и как мы лечим
  • Требования к донорам
  • Специалистам
  • Словарь терминов
  • Колонка юриста
  • ЭКО в Тамбове
  • ЭКО в Орле

Скидка 50% на первичный прием репродуктолога

Заполнив анкету для будущих родителей, вы сэкономите время врача на первичном приеме, поэтому он будет для вас стоить 50% от обычной цены.

Случай острого развития синдрома анемии-полицитемии (TAPS) у монохориальной диамниотической двойни с синдромом селективной задержки роста плода (sIUGR)

УЗИ аппарат HS40

Лидер продаж в высоком классе. Монитор 21,5″ высокой четкости, расширенный кардио пакет (Strain+, Stress Echo), экспертные возможности для 3D УЗИ в акушерско-гинекологической практике (STIC, Crystal Vue, 5D Follicle), датчики высокой плотности.

По данным ISUOG, в последние десятилетия отмечено увеличение более чем на 70% случаев рождения двоен [1]. Это связано с широким внедрением вспомогательных репродуктивных технологий, отсроченным поздним зачатием, использованием противозачаточных препаратов.

По типу хориальности различают дихориальные и монохориальные двойни, причем 2/3 из них составляют дихориальные двойни.

Каждый плод из дихориальной двойни имеет собственную плаценту, свое отдельное сосудистое русло, и каждый развивается по своему сценарию, общим для них является состояние матери, которое, естественно, отражается на состоянии плодов.

Монохориальные двойни имеют одну общую плаценту. Практически в 100% случаев в общей плаценте имеются многочисленные сосудистые анастомозы, связывающие напрямую системы кровообращения обоих плодов. Плацентарные анастомозы бывают артерио -артериальные (АА), вено-венозные (ВВ) и артериовенозные (АВ) [2]. Все эти анастомозы могут располагаться и на поверхности плаценты, и в глубине. И если АА- и ВВ-анастомозы в большинстве случаев скомпенсированы, то АВ-анастомозы, где кровь из артерий одного плода дренируется напрямую в вены другого плода, являются причиной многочисленных осложнений.

Фето-фетальные трансфузионные синдромы

По статистике, течение беременности при монохориальных двойнях осложняется в 10–15% случаев фето-фетальными трансфузионными синдромами (ФФТС) разной степени тяжести [3–5], причем клинические проявления ФФТС зависят от наличия именно АВ-анастомозов, их количества и размеров. Классический ФФТС диагностируется обычно на сроках от 16 до 26 нед и характеризуется наличием маловодия, максимальный вертикальный карман (МВК) менее 2 см у плода-донора, и многоводием, МВК более 8 см у плода-реципиента. Практически одновременно с этим первым признаком ФФТС при ультразвуковом исследовании (УЗИ) выявляется второй признак: у плода-донора мочевой пузырь или не визуализируется, или бывает значимо маленьким, а у реципиента – переполнен, или значимо большой. Эта самая частая форма ФФТС в настоящее время называется синдромом олигурии-полиурии (TOPS), связана с наличием крупных АВ-анастомозов на поверхности плаценты, приводящих к гиперволемии плода-реципиента и гиповолемии плода-донора. При своевременной ультразвуковой диагностике эта форма поддается антенатальной коррекции фетоскопической лазерной коагуляцией АВ-анастомозов.

При наличии глубоких АВ-анастомозов малого диаметра (до 1 мм) и в отсутствие компенсирующих АА-анастомозов в 3–5% случаев у монохориальной двойни может развиваться еще одна форма ФФТС – синдром анемии-полицитемии (TAPS), когда по мельчайшим анастомозам происходит хроническое медленное кровотечение от донора к реципиенту [6]. При УЗИ количество околоплодных вод может быть приблизительно одинаково нормальным, и заподозрить TAPS можно, если обратить внимание на разницу в толщине и эхогенности территорий плацент донора и реципиента. При измерении пиковой систолической скорости (ПСС) в средней мозговой артерии (СМА) каждого плода подтверждается, что у плода с признаками анемии с ПСС выше 1,5 МоМ территория плаценты утолщена, эхогенность ее повышена, а у реципиента с признаками полицитемии с ПСС ниже 1,0 МоМ территория плаценты обычной толщины и низкой эхогенности. В случае ФФТС в виде TAPS в отличие от TOPS существующие методы пренатального лечения не так эффективны, так как мелкие глубокие АВ-анастомозы практически не видны при фетоскопии. Некоторые специалисты проводят полную лазерную дихорионизацию плаценты по сосудистому руслу с предварительной амниоинфузией. Методом выбора является внутриутробная гемотрансфузия плоду-донору, однако она эффективна только в отсутствие значимо крупных анастомозов, усугубляющих полицитемию плода-реципиента. Таким образом, эффективность однократной гемотрансфузии плоду-донору имеет и лечебное, и диагностическое значение. В противном случае некоторые специалисты проводят обменные гемотрансфузии с возмещением реципиенту объема изъятой крови физиологическим раствором [7]. Так как в большинстве случаев TAPS возникает после 26 нед, все мероприятия направлены на продление беременности с целью достижения периода жизнеспособности плодов.

Синдром селективной задержки внутриутробного роста

Синдром селективной задержки внутриутробного роста (сЗВУР) выражается в отставании в росте одного из плодов и характеризуется дискордантностью фетометрических показателей двух плодов более чем на 25% и высчитывается по формуле:

(Масса тела большего плода — Масса тела меньшего плода) / Масса тела большего плода × 100 ≥ 25%.

Селективная ЗВУР не считается уникальным осложнением монохориальной двойни и не относится к ФФТС. У дихориальной двойни также может возникать дискордантность в росте и развитии одного из плодов, причиной может быть хромосомная аномалия одного из плодов дихориальной двойни, например трисомия 18, или триплоидия, оболочечное прикрепление пуповины, пороки развития плода типа скелетных дисплазий и т.д. Причиной может быть и истинная плацентарная недостаточность одной из плацент, когда недоразвиты ворсины, сосуды ворсин и соответственно сосудистое русло плаценты. Терминальная плацентарная недостаточность может привести к гибели меньшего плода, однако отсутствие каких-либо общих сосудов между плацентами позволяет оставшемуся плоду развиваться без осложнений до доношенного срока.

При синдроме сЗВУР у монохориальной двойни при идентичном генном и хромосомном наборе может быть катастрофическая разница по площади принадлежащих плодам плацентарных территорий с аномальным развитием ворсин и сосудистого русла плацентарной ткани у плода с сЗВУР (рис. 1).

При терминальной плацентарной недостаточности происходит гибель меньшего плода, которая в большинстве случаев влечет за собой гибель нормального плода. Объясняется это наличием сосудистых анастомозов (АА и ВВ) в одной общей плаценте, но в отличие от ФФТС плацентарные анастомозы здесь играют положительную роль, долгое время компенсируя и поддерживая жизнь плода с маленькой плацентарной территорией (рис. 2).

Рис. 1. Распределение сосудов в плаценте монохориальной двойни при селективной ЗВУР.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

Adblock
detector