Почему не приживается эмбрион после эко причины

Неудачное ЭКО

Экстракорпоральное оплодотворение представляет собой сложную медицинскую процедуру, требующую от врачей высокого профессионализма и глубоких знаний. В некоторых случаях даже неоднократно проведенное ЭКО не приносит ожидаемого результата. Для многих пациентов станет актуальной информация – почему данный метод может стать неудачным, и что нужно предпринимать в подобном случае?

Почему не приживается эмбрион после ЭКО – медицинские факторы

Неудачный протокол ЭКО чаще всего связан со следующими причинами:

• низким качеством эмбрионов;
• патологиями эндометрия;
• заболеваниями маточных труб;
• болезнями эндокринной системы.

Для осуществления ЭКО оптимально подходят эмбрионы, насчитывающие не менее 6 клеток, и обладающие высокими показателями деления. Их низкое качество бывает обусловлено плохими яйцеклетками или спермой, не имеющей всех необходимых показателей.

Успешная имплантация эмбриона и последующее вынашивание во многом зависят от состояния эндометрия. Благополучный исход ЭКО становится возможным только тогда, когда его размер составляет 7-14 мм. Также должны быть исключены различные заболевания – хронический эндометрит, аденомиоз, полипоз, воспалительные процессы в области цервикального канала.

Заболевания маточных труб, провоцирующие неудачу при ЭКО, протекают в разнообразных формах. К отсутствию зачатия приводят шеечный фактор бесплодия, невылеченная полностью непроходимость, гидросальпинксы. Последняя патология провоцирует накапливание внутри труб жидкости, на фоне чего эмбрион лишается возможности нормально развиваться.

Стимуляция овуляции, являющаяся одним из основных этапов ЭКО, способна вызвать обострение некогда имеющихся эндокринологических нарушений. Именно поэтому пациенткам, желающим пройти процедуру экстракорпорального оплодотворения, показана консультация эндокринолога. Особенно важно получить рекомендации этого врача, если в прошлом женщина перенесла такие заболевания как диабет, гипо- гипертиреоз, гипо-гиперандрогения.

Если имели место неудачные попытки ЭКО, причины этого могут заключаться в наличии иммунных нарушений, поликистоза яичников, спаек в малом тазу, хронических инфекций в организме. Отсутствие зачатия бывает обусловлено негативной наследственностью или привычным невынашиванием беременности.

Чем еще может быть обусловлено отсутствие результатов?

Неудачные попытки ЭКО бывают спровоцированы немедицинскими факторами. Причинами отсутствия зачатия и беременности также становятся:

• возраст пациентки менее 22 или более 40 лет;
• наличие у женщины лишнего веса, ожирения;
• вредные привычки у одного или обоих партнеров (курение, алкоголизм, наркозависимость).

Причинами, почему не прижился эмбрион после ЭКО, могут быть и эмоционально-психологические факторы. Важнейшее значение имеет положительный психологический настрой женщины перед предстоящей процедурой. Если пациентка пребывает в стрессовом состоянии, или испытывает повышенное нервное напряжение, шансы на беременность значительно понижаются.

Специалистам, осуществляющим ЭКО, иногда приходится сталкиваться с банальной неудачей. Такую формулировку используют при отсутствии каких-либо выраженных признаков, способных стать препятствием для успешного исхода.

Действия врачей после неудачного экстракорпорального оплодотворения

Если метод экстракорпорального оплодотворения не привел к благополучной беременности из-за низкого качества эмбрионов, стоит обратиться к более опытным репродуктологам. В подобной ситуации помогут высококвалифицированные врачи нашего центра, владеющие всеми современными методами осуществления ЭКО.

В своей работе доктора «Медикал Плаза» применяют самые действенные репродуктивные техники. Высокой эффективностью обладает процедура хэтчинга, суть которой состоит в выполнении микронадреза в оболочке эмбриона. К данному методу прибегают в тех случаях, когда несколько попыток ЭКО оказались безрезультатными.

Также специалисты осуществляют другие действия, определяющиеся причиной неудачного экстракорпорального оплодотворения:

1. В случае недостаточного ответа яичников. Важно выяснить, насколько он не соответствует норме, и что следует предпринять, чтобы улучшить его в будущем. Если ответ был слабым/чрезмерным, или спровоцировал СГЯ, стоит задуматься об изменении протокола, использовании других гормональных препаратов, или пересмотре их дозировки.
2. При низких показателях оплодотворения и недостаточно высоком качестве ооцитов. Если после неудачной попытки ЭКО частота оплодотворения оказалась низкой, в следующий раз на помощь может прийти метод ИКСИ. При неудовлетворительном качестве яйцеклеток может быть использован донорский материал, либо проведено ЭКО в естественном цикле.
3. При структуре и толщине эндометрия, не соответствующих нормальным показателям. При наличии каких-либо отклонений решается вопрос о выполнении гистероскопии перед повторной попыткой ЭКО. При слишком тонком эндометрии показаны допплеровское картирование сосудов матки, пайпель-биопсия, посев из полости матки, а также последующая коррекция обнаруженных дефектов.
4. В случае обнаружения изменений со стороны маточных труб. При подготовке к программе ЭКО очень важно вовремя выявить наличие гидросальпинкса, требующего удаления патологических труб в процессе лапароскопии. При возникновении этой проблемы также рассматривается возможность криоконсервации полученных эмбрионов, и их последующего переноса в криоцикле.
5. При неудовлетворительном состоянии спермы партнера на момент пункции. Несмотря на выбор наиболее подходящего сперматозоида для оплодотворения при процедуре ИКСИ, в некоторых случаях эмбриолог вынужден использовать лучший из худших сперматозоидов, что и становится одной из причин малоуспешной процедуры.

В случае неудачи с ЭКО пациентке следует поддерживать тесное сотрудничество с лечащим врачом. Только опытный специалист сможет тщательно проанализировать ситуацию, определить причину возникшей проблемы, и подобрать способы для ее эффективного решения.

Что происходит в организме женщины после неудачного ЭКО?

Реакция организма на несостоявшееся экстракорпоральное оплодотворение имеет неодинаковый характер, и зависит от индивидуальных особенностей женщины. После ЭКО, завершившегося неудачей, пациенток могут беспокоить:

• обильная менструация;
• задержка очередных месячных;
• болезненность грудных желез;
• ухудшение состояния эндометрия.

Одним из распространенных явлений становится обильная менструация после неудачного ЭКО. В этот период месячные могут проходить достаточно болезненно, с выделением кровяных сгустков. Нередко они продолжаются дольше обычного срока (иногда – до 10 дней). Подобное состояние не является показателем серьезных проблем, однако требует обязательного посещения специалиста. Также стоит показаться врачу при наличии скудных менструальных выделений. В подобном случае могут иметь место гормональные нарушения или патологии эндометрия.

Пациенткам, не получившим ожидаемого результата, необходимо знать – когда начинаются месячные после неудачного ЭКО. В основном восстановление цикла происходит своевременно. Если произошла задержка цикла после неудачного ЭКО, потребуется пройти медицинское обследование. Такое состояние может быть вызвано индивидуальными особенностями женского организма, или спровоцировано каким-либо заболеванием. Обратиться к доктору также необходимо, если кровянистые выделения появились в течение нескольких первых дней после ЭКО. В некоторых случаях это говорит о прерывании наступившей беременности или возникновении синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ).

Пациенткам, у которых после неудачной попытки экстракорпорального оплодотворения болит грудь, не стоит сразу предполагать наличие патологии. Иногда такое явление рассматривается как вариант нормы (подобным образом организм реагирует на произошедшие гормональные изменения). Если болевые ощущения не исчезают после восстановления цикла, потребуется обязательно посетить врача.

Еще одна возможная проблема – истонченный эндометрий после неудачного ЭКО. Данное нарушение возникает на фоне усиленной стимуляции гормональными препаратами, а также при неполноценной работе яичников.

Сколько времени требуется на восстановление?

Для полной реабилитации после неудачного ЭКО необходимо от 60 до 90 дней. В этот период происходит полное восстановление организма, перенесшего стресс и гормональную нагрузку. В течение 2-3 месяцев нормализуется работа яичников, укрепляется иммунная система, уравновешивается эмоциональный фон.

Любые неприятные состояния, возникающие после неудавшегося ЭКО, не являются основанием для отказа от следующей попытки. Опытные специалисты нашего центра помогут избавиться от любых негативных явлений, и успешно пройти новую процедуру.

Что делать после неудачного ЭКО?

Максимально ускорить восстановительные процессы и повысить шансы на наступление беременности в будущем удастся благодаря:

• регулярной физической активности;
• бальнеопроцедурам;
• занятиям плаванием;
• иглоукалыванию;
• полноценному сну и питанию;
• приему успокаивающих травяных составов;
• минимизации стрессовых состояний.

Поскорее забыть о несостоявшейся процедуре помогут беседы с опытным психологом. Специалист даст эффективные рекомендации, как пережить неудачное ЭКО и настроиться на предстоящий успех. При наличии свободного времени также рекомендуется заниматься йогой, аутотренингом, медитацией.

Когда стоит повторить процедуру?

Современные врачи утверждают – беременность после неудачного ЭКО более чем возможна. Кроме того, она может наступить достаточно быстро.

При отсутствии медицинских противопоказаний экстракорпоральное оплодотворение разрешено проводить спустя непродолжительный период времени. Именно поэтому следующее ЭКО после неудачного становится возможным уже по истечении трех месяцев.

Некоторым пациенткам назначается инсеминация после неудачного ЭКО. В отличие от внематочного оплодотворения, такой метод подразумевает зачатие в организме женщины.

ЭКО в центре Medical Plaza – самые высокие шансы на успех

Репродуктологи МЦ «Medical Plaza» обладают большим опытом проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения. Наши специалисты применяют самые передовые методы борьбы с бесплодием, и сумели сделать счастливыми родителями огромное количество бездетных пар. В клинике «Медикал Плаза» Вам гарантирован положительный результат, даже если в прошлом остались два неудачных ЭКО и более.

Если имело место неудачное ЭКО, не стоит отчаиваться и терять надежду на благополучный исход. Благодаря обращению к опытным профессионалам нашего медицинского учреждения мечта о рождении малыша обязательно станет реальностью!

Причины неудач в ЭКО

Программа ЭКО состоит из нескольких этапов, и каждый из них должен быть успешно преодолен для перехода к следующему:

• должен начаться рост и развитие хотя бы одного фолликула
• фолликулы должны вырасти до необходимого размера (созреть)
• не должно произойти преждевременной овуляции до пункции фолликулов
• во время пункции яйцеклетки должны быть успешно извлечены из фолликулов
• сперматозоиды должны оплодотворить хотя бы одну яйцеклетку
• оплодотворенная яйцеклетка должна начать делиться и развиваться
• эмбрион должен имплантироваться в матку

В этой цепи имплантация по-прежнему остается загадкой для ученых — почему не каждый эмбрион становится ребенком? Используя современные технологии, нам успешно удается получать эмбрионы в лаборатории, но мы по-прежнему не можем контролировать процесс имплантации. Мы не знаем, какой эмбрион станет ребенком, и это приносит много разочарований, как врачу, так и пациенту.

Имплантация — это очень сложный процесс. Прежде всего, эмбрион должен продолжать развитие до стадии бластоцисты, а затем выйти из своей оболочки (зоны пеллюцида). Вылупившаяся бластоциста должна затем имплантироваться в эндометрий матки в короткий период времени, именуемый окном имплантации. Три основные фазы имплантации известны как оппозиция, адгезия и инвазия. Оппозиция, или ориентация эмбриона в полости матки, начинается в тот момент, когда полость матки максимально уменьшается из-за всасывания находящейся в ней жидкости пиноподиями (небольшими бугорчатыми образованиями, появляющимися на внешней мембране клеток, выстилающих матку).

Адгезия бластоцисты — это цепь биохимических реакций, ведущих к ее прикреплению к эндометрию. Многие молекулы, такие как цитокины, факторы роста и интегрины играют важную роль в этом сложном процессе, во время которого бластоциста и материнский эндометрий вступают в тонкий «диалог». Инвазия — это самоконтролируемый процесс, позволяющий эмбриональному трофобласту (клеткам бластоцисты, которые позднее станут клетками плаценты) проникнуть глубоко в децидуальную материнскую ткань (клетки эндометрия, которые впоследствии образуют материнскую часть плаценты) и внедриться в кровоток эндометрия. Это происходит за счет выработки особых химических веществ под названием протеиназы. Для успешной имплантации бластоцисты очень важны и иммунные механизмы, обеспечивающие диалог между тканями матери и эмбриона, генетически и иммунологически различными. Активированные клетки децидуальной ткани и клетки трофобласта продуцируют большое количество иммунологически активных веществ, вызывающих необходимые иммунные pеакции.

Как регулируется и происходит имплантация, остается загадкой, но стоит отметить, что у людей процесс имплантации обладает на удивление низкой эффективностью — природа не всегда оказывается компетентна! Абсолютно здоровая супружеская пара имеет всего 20-25% вероятности зачать ребенка в каждом менструальном цикле. Ответственность за такую низкую эффективность несет как сам эмбрион, так и нарушения в диалоге эмбрион-эдометрий.

Сегодня мы знаем, что одной из главных причин неудачной имплантации являются генетические патологии эмбриона. Фундаментальные исследования в области имплантации представляют большой интерес, поскольку, по-видимому, именно имплантация является основным фактором, ограничивающим эффективность ВРТ.

Однако, нам следует еще многое изучить, прежде чем мы сможем реально контролировать этот процесс.

Анализ неудачного цикла ЭКО

Если вы не забеременеете после первой попытки ЭКО, конечно, вы будете очень расстроены и разочарованы. Однако помните, что это еще не конец пути — это только его начало. После неудачного цикла ЭКО вы встретитесь с врачом и проанализируете, какие выводы можно сделать. При анализе неудачной попытки ЭКО врач уделяет особое внимание важным моментам, влияющим на успех лечения:

• Был ли организм оптимально подготовлен к беременности? Конечно, факт наличия тех или иных общих и гинекологических заболеваний не всегда влияет на наступление беременности, но с другой стороны, нельзя исключать снижение способности к зачатию при многих заболеваниях (соматические заболевания, эндометриоз, миомы матки, гидросальпинксы и др.). Поэтому готовить организм к зачатию и проводить ЭКО нужно в период вне обострения любых хронических заболеваний. Наверняка будет назначено дополнительное обследование по выявлению возможной патологии.
• Был ли ответ яичников на стимуляцию достаточно хорошим? Были ли яйцеклетки хорошего качества? Оптимальным ответом яичников на стимуляцию считается получение от 5 до 15 яйцеклеток.
• Как прошло оплодотворение, сколько яйцеклеток оплодотворилось и как?
• Были ли полученные эмбрионы хорошего качества, нормально ли они развивались в лабораторных условиях?
• Была ли структура матки и эндометрия оптимальной?
• Произошла ли имплантация, определяемая по анализу крови на гормон ХГЧ через две недели после переноса эмбрионов?
• Почему не наступила беременность (хотя именно на этот вопрос ответа нет!)?
• Нужно ли провести какое-либо дополнительное обследование перед следующей попыткой ЭКО?
• Нужно ли провести какое-либо лечение перед следующим циклом ЭКО?
• Можно ли повторить ту же схему лечения или необходимо внести в нее изменения, прежде чем начинать следующую попытку?

Когда можно начать повторный цикл ЭКО?

Даже если вы не забеременели, не стоит опускать руки. На сегодняшний день ЭКО — самый современный метод преодоления бесплодия, самые новейшие технологии, которые может предложить современная медицина (хотя и этот метод далеко не идеален, но лучшего в мире пока никто не придумал). И даже если не получилось с первой попытки — успех возможен при повторных попытках

Повторный цикл ЭКО

Большинство врачей советуют подождать хотя бы один месяц, прежде чем начинать следующий цикл лечения. Хотя с медицинской точки зрения возможно проведение повторного цикл ЭКО уже в следующем месяце, большинству пациентов требуется перерыв, чтобы собраться с силами и восстановить душевное равновесие, прежде чем начинать все сначала. Как правило, мы рекомендуем двухмесячный перерыв перед повторной попыткой ЭКО.

По нашим наблюдениям повторные программы ЭКО дают результат в большем проценте случаев. Это объясняется многими причинами. Врач уже знает, как реагировал женский организм на гормональную стимуляцию. В зависимости от результатов предыдущего цикла, врач может изменить схему лечения. Например, если ответ яичников на стимуляцию был недостаточным, врач может увеличить дозу препарата для стимуляции суперовуляции или изменить протокол стимуляции. Если не произошло оплодотворение, вам может потребоваться ИКСИ. Если качество яйцеклеток было плохим, врач может порекомендовать использование донорских яйцеклеток. Однако если результаты предыдущего цикла были удовлетворительными, врач может порекомендовать повторить ту же самую схему лечения: все, что требуется многим пациентам для успеха в цикле ЭКО — это время и еще одна попытка.

Интересно отметить, что пары, проходящие повторный цикл ЭКО, как правило, гораздо более спокойны,их организм лучше реагирует на прием гормональных препаратов. Возможно, это связано с тем, что они уже в курсе всех необходимых медицинских процедур, и лучше к ним подготовлены. Психологический настрой, позитивное мышление, вера в успех действительно повышают шансы забеременеть.

Почему не всегда происходит имплантация эмбриона после ЭКО? Причины и признаки

Неудачный протокол ЭКО, увы, не редкость. По существующей медицинской статистике, только 35% попыток в первый раз заканчиваются наступлением беременности. При повторных попытках вероятность того, что эмбрионы приживутся, несколько повышаются, но все равно не превышает 50-60%. В чем причина отсутствия беременности, почему она не может наступить с первого раза, мы расскажем в этом материале.

От чего зависит успех?

Экстракорпоральное оплодотворение — технически сложная и высокоточная медицинская процедура, которая требует от врачей определенного мастерства и опыта. Они фактически берут на себя обязанности Бога — получают половые клетки мужчины и женщины, проводят ювелирное оплодотворение в условиях специальной лаборатории, эмбрионы оцениваются эмбриологом. Только после этого происходит перенос жизнеспособных и крепких зародышей в полость матки. На этом обязанности докторов заканчиваются, и в дело вступают настоящие высшие силы, ведь никто не может гарантировать, что все прошло успешно.

Успех зависит от огромного спектра причин. Важно все — правильно ли выбран тип протокола, верно ли подобран препарат для стимуляции яичников женщины, адекватным ли был их ответ на стимуляцию, ювелирно ли проведена пункция фолликулов и верное ли время для этого выбрано, каково качество полученных яйцеклеток и сперматозоидов, как прошло оплодотворение, с какой скоростью дробились и росли эмбрионы в период культивирования.

Организм женщины также должен быть готовым принять зародыши. Если ее эндометрий недостаточно хорошо подготовлен, не имеет нужной толщины и рыхлости, после переноса эмбрион не приживается. Немалый процент успеха, по оценкам даже скептически настроенных врачей-рационалистов, зависит от банального везения женщины и от факторов, которые медицине никак не подвластны.

Причины отсутствия имплантации

Если рассматривать отдельные причины, то их выявится очень много. Они могут крыться во врачебной ошибке — доктор выбрал не тот протокол, слишком быстро ввел эмбрионы, назначил эмбриоперенос в неподходящий для этого период, когда функциональный слой женской матки не был готов до конца к возможной имплантации. Учитывая уровень развития медицины на современном уровне, а также большой опыт проведения ЭКО в России, такие причины занимают не более 3% в общей массе неудачных протоколов.

Следующая группа причин более разнообразна — это нарушения со стороны женского здоровья. Эмбрион не прижился, значит, не было благоприятных условий для имплантации. Чаще всего она не происходит из-за эндокринных нарушений в организме пациентки.

Гормональный фон — явление непостоянное, концентрация гормонов меняется даже в течение суток, а у женщин с эндокринными заболеваниями метаморфозы могут быть спонтанными.

Причиной может стать избыточная стимуляция гормонами половых желез, которая проводилась для получения ооцитов. При развитии синдрома гиперстимуляции вероятность успешного протокола существенно снижается. Нехватка прогестерона во второй фазе менструального цикла также может воспрепятствовать вживлению зародыша в эндометрий. Избыток ФСГ также может стать причиной неудачи. Немаловажный фактор — возраст женщины. До 35 лет шансы на наступление беременности значительно выше, чем после 40 лет.

Снижают вероятность беременности эндометриоз, миома матки, заболевания яичников. Если женщина ранее сделала несколько абортов, или ей проводили хирургические выскабливания матки по медицинским показаниям, ее функциональный слой эндометрия истощен, тонок и неравномерен. Имплантация в таких условиях крайне затруднена.

Под действием довольно агрессивной гормональной терапии, которой подверглась женщина, у нее могут обостриться какие-то из существовавших ранее хронических заболеваний. И именно этот рецидив может сыграть решающую роль.

Причиной, по которой эмбрион не прикрепился, может стать заражение после переноса острыми вирусными инфекциями — ОРВИ и гриппом. Негативно повлиять может нарушение рекомендованного после эмбриопереноса режима — избыточные физические нагрузки, секс, прием медикаментов, не согласованных с лечащим врачом, подъем тяжестей, режим отдыха и питания.

Очень часто причиной отсутствия долгожданной имплантации является нервный фактор. Женщина так сильно переживает за исход протокола, что стресс, который она испытывает, становится хроническим, постоянным. В результате уменьшается естественная выработка половых гормонов, их подавляют гормоны стресса. Матка приходит в тонус, что препятствует приживлению плодного яйца. На долю проблем со здоровье и психологического фактора отводится более 80% неудачи при ЭКО.

И наконец, третья группа причин — проблемы с зародышем. Яйцеклеток изначально могло быть получено мало, а после оплодотворения качественных эмбрионов удалось получить еще меньше. В этом случае по согласованию с женщиной подсадке подлежат самые сильные из получившихся, но это вовсе не означает, что они лучшие по определению. Категория таких эмбрионов может быть ниже хорошей и отличной, а значит, и шансы на имплантацию у зародышей будут ниже.

Некачественными могут быть не только сперматозоиды при некоторых формах мужского бесплодия, но и женские ооциты. С возрастом половые клетки утрачивают репродуктивные функции.

Иногда причиной отсутствия имплантации может выступать проведенная предварительная генетическая предимплантационная диагностика, если при биопсии клеток эмбриона зародыш был травмирован.

На долю эмбриональных причин приходится не более 10-15% отсутствия положительного результата после ЭКО. Еще 2-3% – это необъяснимые причины, которые обнаружить не удается даже после длительного и тщательного обследования партнеров, чьи половые клетки были использованы в неудачном протоколе.

Признаки неудачного протокола

Несущественные скудные выделения после эмбриопереноса на протяжении нескольких дней — вовсе не признак неудачи, это вариант нормы. Выделения обусловлены пережитой гормональной терапией, и в них нет ничего странного и тревожного, если они длятся не более двух недель.

Тревожным симптомом можно считать усиление выделений, которое постепенно переходит в кровотечение. В этом случае следует сразу же вызвать «неотложку» и отправиться в гинекологический стационар. Причины кровотечения будут установлены, необходимое лечение оказано, но вероятность, что при этом состоялась имплантация — почти нулевая.

Менструации после неудачного протокола ЭКО отличаются от обычных. Они чуть более обильны и болезненны, чем ранее, могут появиться более крупные сгустки в отделяемой крови.

Главным признаком неудачного протокола является отрицательный анализ крови на ХГЧ на 14 сутки после эмбриопереноса. Хотя и тут бывают исключения — поздняя имплантация и позднее, соответственно, повышение уровня хорионического гонадотропного гормона в крови.

Иногда имплантация происходит, но по указанным выше причинам (одной или комплекса) плодное яйцо не может продолжать развиваться, не получает необходимых веществ, нежизнеспособно само по себе. Оно отторгается, или наступает замершая беременность. В этом случае симптомами могут стать тянущие схваткообразные боли внизу живота. Если же отторжение произошло раньше 14 суток, то женщина может его не ощутить совсем.

УЗИ, которое по медицинским стандартам всегда назначается на 21-22 день после переноса зародышей, окончательно может расставить все на свои места.

Когда можно повторить?

После неудачной попытки важно установить причину, которая привела к отсутствию имплантации или отторжению эмбрионов, чтобы по мере возможностей исключить ее в следующих попытках. Для этого после месячных женщина должна обратиться к врачу, который назначит подробное обследование.

По результатам исследования и анализов репродуктолог сможет назначить ориентировочные сроки следующего протокола. Женщине дают время на восстановление физическое и моральное, на лечение, если оно назначено. В среднем считается адекватным перерыв в 3 месяца. Если понадобилось выскабливание матки, то срок ожидания может быть продлен до полугода.

В следующем месяце к попыткам могут приступать только те, кто проходил подсадку в естественном цикле, без стимуляции и поддержки вообще.

Подробнее о причинах неудач после ЭКО вы узнаете, посмотрев следующее видео.

• ЭКО
• Статистика
• Неудачное ЭКО
• Почему первое ЭКО часто неуспешное
• Нет имплантации
• ЭКО-дети

медицинский обозреватель, специалист по психосоматике, мама 4х детей

Неудачи ЭКО: эмбриологический этап

Эффективность ЭКО в многом зависит от того, как протекает эмбриологический этап: от качества полученных женских и мужских половых клеток, от того, как произошло оплодотворение яйцеклеток, а потом как происходит развитие эмбрионов при культивировании. На каждом этапе может произойти сбой, который явится причиной неудачи ЭКО. Рассмотрим основные моменты.

1. «Ооцитарный фактор» — это получение в цикле ЭКО яйцеклеток плохого качества. Общеизвестный факт, что с возрастом женщины качество ооцитов стремительно ухудшается.

У пациенток младше 35 лет, довольно редко, но также возможно получение яйцеклеток низкого качества. В таких ситуациях крайне сложно ответить на вопрос, с чем может быть это связано, но, как правило, с генетикой, с гормональной стимуляцией, эндометриозом, с различными эндокринными нарушениями (особенно часто с ожирением).

Сейчас активно ведутся исследования по изучению данного фактора бесплодия. Но, к сожалению, пока они не завершены и не имеют практического значения.

В случае установления ооцитарного фактора (а понять это возможно только при получении ооцитов при пункции фолликулов) предлагается замена протокола гормональной стимуляции, переход на ЭКО в естественном цикле. При неэффективности этих схем, переход на ЭКО с донорскими ооцитами.

Плохое качество сперматозоидов не так прямо связано с возрастом мужчины, больше с различными внутренними и внешними неблагоприятными факторами, но также может быть причиной неудач ЭКО.

2. Неправильное оплодотворение

В яйцеклетке и сперматозоиде в норме содержится по 23 хромосоме. В процессе оплодотворения в яйцеклетке формируется 2 клеточных ядра (пронуклеуса) — 2 pn — женское и мужское. Оплодотворённая яйцеклетка (зигота) содержит в норме 46 хромосом (23 от матери и столько же от отца).

Пронуклеусы в оплодотворённой яйцеклетке становятся видны через 12-14 ч после проникновения в неё сперматозоида. Через 19-22 часа пронуклеусы исчезают и формируется метафазная пластинка, а ещё через 3-4 часа начинается деление зиготы.

Послее дробления зиготы с аномалиями оплодотворения могут быть неотличимы от нормально оплодотворённых ооцитов. Поэтому наблюдение пронуклеусов имеет важное значение — по их количеству оценивается правильное формирование эмбриона.

Встречаются следующие патологии формирования пронуклеусов:

— 1 pn — присутствие в зиготе одного пронуклеуса может говорить об активации яйцеклетки без участия сперматозоида, реже — о слиянии ядер гамет и образование диплоидной зиготы с одним пронуклеусом;

— 3 pn — наличие 3-х пронуклеусов возможно при :

— * оплодотворении одной яйцеклетки 2-мя сперматозоидами;

— * формирование 3-го пронуклеуса из материала невыделившегося второго полярного тельца;

— * формирование 3-го пронуклеуса путём аномального формирования ядерной мембраны ;

— реже встречаются >3 pn.

ИКСИ (введение одного сперматозоида в цитоплазму яйцеклетки) не гарантирует правильного оплодотворения. Это объясняется главным образом сохранением второго полярного тела во время второго мейотического деления ооцита. Но 3 pn при этом варианте оплодотворения встречается реже, по разным данным

В неправильном оплодотворении могут играть роль следующие факторы:

— повышенные уровни эстрогенов в стимулированном цикле;

— продолжительность гормональной стимуляции;

— качество ооцита («гигантские» ооциты предрасположены к неправильному оплодотворению);

— поздний репродуктивный возраст женщины (по данным американских учёных H. J. Kang, Z. Rosenwaks частота оплодотворения и 3 pn достоверно выше у пациенток после 39 лет, несмотря на метод оплодотворения)

3. Остановка развития эмбрионов после правильного оплодотворения

В современных эмбриологических лабораториях процесс культивирования эмбрионов отработан до мелочей и тщательно соблюдается: индивидуальное культивирование эмбриона в планшетных инкубаторах; постоянный многоуровневый контроль условий культивирования; своевременная смена питательных сред, если культивирование происходит в двухступенчатых средах.

Поэтому при стабильных условиях культивирования, причину плохого развития остается искать только в качестве самого материала.

На остановку эмбриогенеза влияет качество как самих яйцеклеток, так и качество сперматозоидов.

Как правило, основное влияние на ход эмбриогенеза оказывает возраст родителей. Хотя и в молодом возрасте может наблюдаться снижение качества яйцеклеток, например, при эндометриозе, неясном генезе бесплодия. Причиной могут быть аномалии в хромосомном наборе самих родителей.

Принято считать, что до 3 дня развития эмбрион живет и развивается на материнских запасах, то есть, остановка или ухудшение развития до 3 суток указывает на плохое качество яйцеклетки.

На 3 сутки развития начинает работать сам геном эмбриона. И здесь добавляются факторы, привнесенные в эмбрион сперматозоидом. К сожалению, очень многие отклонения от нормы в качестве сперматозоидов и хроматина внутри них оказывают влияние на развитие эмбриона и могут вызывать анеуплоидии или недостаточность генома эмбриона. Качество конденсации и организации ДНК сперматозоида является важным фактором развития эмбриона, даже при выполнении ИКСИ.

Но есть данные, что некоторое количество материнской мРНК сохраняется до стадии бластоцисты и может также участвовать в остановке развития.

Хромосомные аномалии, несомненно, вызывают большой процент потерь эмбрионов. Генетические факторы регулируют скорость предимплантационного развития эмбриона. Существует тенденция к увеличению количества анеуплоидных эмбрионов с увеличением возраста. Большая часть анеуплоидий летальна для эмбриона на ранних стадиях развития. Но некоторые анеуплоидии не мешают эмбриону стать бластоцистой хорошего качества, например, при трисомии по 21 хромосоме, или синдроме Дауна.

В связи с этим, пациентам позднего репродуктивного возраста рекомендуется проведение предимплантационного генетического скрининга до переноса эмбриона в полость матки.

Кроме того, у пар более молодого возраста, если в нескольких циклах ЭКО при переносе эмбриона хорошего качества на стадии бластоцисты в однородный, достаточной толщины и хорошо кровоснабжающийся эндометрий беременность не наступает, необходимо выполнение предимплантационного генетического скрининга на все хромосомы. И, соответсвенно, переносить в полость матки эмбрион только с полным хромосомным набором.

Нет беременности при ЭКО? Разберемся в причинах.

Цикл ЭКО это многоэтапный процесс. И от того, как протекает каждый этап, зависит исход всей программы. Чтобы ЭКО завершилось успешно и наступила беременность, необходим ряд условий:

• должен начаться рост и развитие хотя бы одного фолликула
• фолликулы должны созреть
• не должно произойти преждевременной овуляции до пункции фолликулов
• во время пункции яйцеклетки должны быть успешно извлечены из фолликулов
• сперматозоиды должны оплодотворить хотя бы одну яйцеклетку
• оплодотворенная яйцеклетка должна начать делиться и развиваться
• эмбрион должен имплантироваться в матку.

И все же остается открытым вопрос: «Почему не каждый эмбрион при ЭКО становится плодом?»
Современные репродуктивные технологии позволяют вырастить эмбрион в лабораторных условиях, но до сих пор нет точных данных, что происходит во время имплантации эмбриона в матку?. При имплантации мы не знаем, какой эмбрион станет сначала плодом, а потом ребенком, и это приносит много разочарований, как врачу, так и пациенту.

Имплантация – это очень сложный процесс. Прежде всего, эмбрион должен продолжать развитие до стадии бластоцисты, а затем выйти из своей оболочки . Вылупившаяся бластоциста должна затем имплантироваться в эндометрий матки в короткий период времени, именуемый окном имплантации.

Как регулируется и происходит имплантация, остается загадкой, но стоит отметить, что у абсолютно здоровой супружеской пары при естественном зачатии всего 20-25% вероятность зачать ребенка в каждом менструальном цикле. Ответственность за такую низкую эффективность несет как сам эмбрион, так и нарушения во взаимодействии эмбрион-эндометрий. Сегодня известно, что одной из главных причин неудачной имплантации являются генетические патологии эмбриона. Именно имплантация является основным фактором, ограничивающим эффективность ВРТ.

Если беременность не наступила после первой попытки ЭКО, то это еще не конец пути – это только его начало! После неудачного цикла ЭКО обязательно необходимо встретиться с врачом и проанализировать все этапы. Важно при этом не менять врача или клинику, так как Ваш доктор уже знает особенности вашего здоровья и подберет оптимальную тактику лечения.

При анализе неудачной попытки ЭКО врач уделяет особое внимание качеству эмбрионов и эндометрия, а также другим важным моментам:

• обострение хронических заболеваний
• ответ яичников на стимуляцию
• как прошло оплодотворение
• качество ооцитов и спермы
• качество эндометрия на момент переноса
• необходимость дополнительного обследования и лечения

Причины неудач ЭКО

Хорошие эмбрионы — это на 5-й день развития-бластоцисты без фрагментаций, которые хорошо и в срок делились.

Эмбрионы могут быть удовлетворительного качества ввиду плохого качества полученных женских клеток, а также по причине низкого качества спермы.

Для успешной имплантации перенесенного эмбриона необходимы нормальная структура и размер эндометрия.

Если у женщины были оперативные вмешательства в матку (аборты, чистки, роды, гистероскопии с диагностическим выскабливанием), то могут быть скрытые признаки воспалительного процесса в матке.

Воспаление в трубах оказывает токсическое действие на имплантирующийся эмбрион, и даже если беременность наступает, обычно под воздействием токсинов происходит гибель эмбриона на ранних сроках.

Многие женщины после удаления труб получили положительные результаты ЭКО.

При неудачных попытках ЭКО рекомендуется провести кариотипирование супругов

Когда нет явных признаков неудач

ЭКО, врач рекомендует провести исследование иммунитета.

Первичное обследование включает:

• полная иммунограмма,
• гемостазиограмма с волчаночным антикоагулянтом,
• панель аутоантител (антикардиолипины, АТ к ДНК, факторам щитовидной железы, фактору роста нервов),
• антиспермальные антитела ,
• гомоцистеин
• HLA-типирование

Совпадение по HLA-антигенам влияет на зачатие и вызывает выкидыши на ранних сроках. Факторы иммунологического бесплодия оказывают своё отрицательное влияние на многие этапы: имплантация эмбриона в слизистую полости матки, формирование плаценты, вынашивание беременности. При обследовании супружеских пар с привычным невынашиванием изучают степень их совместимости по HLA – системе, уровень иммунных NK-клеток. Для лечения иммунологических нарушений используют иммунизацию лимфоцитами мужа. Применение метода иммунотерапии лимфоцитами мужа позволяет провести иммунологическую коррекцию в организме беременной, что, в свою очередь, способствует физиологическому протеканию и вынашиванию беременности.

Что касается иммунного статуса организма — иммунологи уверены, что он очень сильно влияет и на зачатие, и на вынашивание.

На фоне стимуляций может произойти обострение эндокринных заболеваний. Если у вас были в анамнезе расстройства эндокринной системы (гипер-гипотериоз, гиперпролактинемия, гипо-гиперандрогения , диабет и др.) , то необходимо проконсультироваться с эндокринологом , чтобы врач корректировал дозы дополнительно принимаемых вами препаратов.

Причиной неудач может явиться пренебрежение пациентами назначениями лекарств или приобретение просроченных лекарств и в сомнительных местах. Очень важно принимать лекарства в точно назначенное время.

Фертильность женщины после 40 резко снижается (по статистике частота наступления беременности 2-10%).

Возраст мужчины влияет на качество эмбрионов. Возраст мужчины (старше 39 лет) ассоциируется с увеличением частоты фрагментации, плохим качеством эмбрионов и соответственно играет роль в снижении частоты наступления беременности у пар, участвующих в программе ИКСИ/ЭКО

Необходимо посмотреть гемограмму и, если есть изменения, пройти курс лечения.

Даже если беременность не наступила с первой попытки ЭКО, вы прошли этот путь, вы сделали шаг навстречу мечте, знаете, что вас ждет в будущем и можете принять решение о дальнейших усилиях забеременеть и повторить попытку ЭКО для достижения поставленной цели.

Большинство врачей советуют подождать хотя бы один месяц, прежде чем начинать следующий цикл лечения.

В зависимости от результатов предыдущего цикла, врач может изменить схему лечения. Если не произошло оплодотворение, вам может потребоваться ИКСИ. Если качество яйцеклеток было плохим, врач может порекомендовать использование донорских яйцеклеток. Однако, если результаты предыдущего цикла были удовлетворительными, врач может порекомендовать повторить ту же самую схему лечения: все, что требуется многим пациентам для успеха в цикле ЭКО – это время и еще одна попытка. Будьте здоровы и идите к своей цели шаг за шагом.

Для справки: Ограничений по количеству циклов ЭКО –нет. Известны случаи, когда пары прошли более 20 циклов и получили желаемый результат- стали счастливыми родителями. Возможность и необходимость ЭКО определяет врач репродуктолог и эмбриолог.

С каждым последующим циклом ЭКО возрастает вероятность беременности.

Маркина Ольга Валерьевна
Эмбриолог клиники репродуктивного здоровья «Клиника 9», кандидат медицинских наук, врач высшей врачебной категории.

ЕСТЬ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. ТРЕБУЕТСЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИА

Причины неудач ЭКО

Многие женщины говорят о том, что добились на работе всего, чего хотели, а счастья от этого не испытали и только родив ребенка, почувствовали себя по-настоящему счастливыми! А Вы уже один или два (может быть даже три) раза делали процедуру ЭКО, и ни одна из них не принесла долгожданных двух полосок? Это тяжело… и не просто решиться на следующую попытку…

Однако надо верить! Верить в себя и врача!

При этом Вы можете узнать о том, что же влияет на успешность экстракорпорального оплодотворения, ведь не зря говорят: «Предупрежден, значит вооружен!». Неудачное ЭКО может быть вызвано множеством причин. Давайте рассмотрим основные из них.

Причины общего характера

1. Медицинские ошибки
2. Несоблюдение назначений врача-репродуктолога
3. Просто неудачная попытка ЭКО

Причины, связанные с репродуктивной системой женщины

1. Низкое качество эмбрионов
2. Неудачная имплантация эмбриона в полости матки
3. Заболевания слизистой оболочки матки (эндометрия)
4. Заболевания маточных (фаллопиевых) труб: гидросальпинксы

Причины, связанные с другими органами и системами организма женщины

1. Старший репродуктивный возраст женщины (более 38-40 лет)
2. Генетические нарушения
3. Патология иммунной системы
4. Патология эндокринной системы
5. Нарушения системы гемостаза крови
6. Избыточный вес

Причины общего характера

1. Медицинские ошибки

В чем могут заключаться медицинские ошибки при ЭКО?

• Некорректный выбор схемы стимуляции яичников.
• Ошибки, связанные с подсадкой эмбриона в полость матки: травматический перенос эмбрионов, несвоевременность подсадки, слишком быстрое введение эмбриона.
• Ошибки, связанные с неэффективностью поддерживающего лечения.

2. Несоблюдение назначений врача-репродуктолога

Женщины, имеющие опыт неудачи ЭКО, как правило, прочли уже очень много медицинской литературы по наболевшему вопросу, обменялись опытом на соответствующих интернет-форумах… Они искренне верят в то, что знают про свою проблему не хуже лечащего врача и могут сами скорректировать себе лечение… И, к сожалению, забывают, что для успешного ЭКО необходимы знания во многих областях медицины: анатомии, физиологии, фармакологии, эмбриологии и т.д. Поэтому необходимо выполнять назначения лечащего врача в полном объеме и точно в срок!

3. Просто неудачная попытка ЭКО

Такое тоже, к сожалению, бывает. Когда на благоприятном фоне врач все делает правильно и аккуратно, случается неудача… Просто неудача – это редкость!

В этом случае, Вы вместе с врачом должны все тщательно проанализировать, при необходимости провести дополнительные обследования. А если все было сделано правильно – проанализировать себя, свою готовность идти дальше и снова пробовать, готовность стать матерью, изменив раз и навсегда привычный образ жизни. Возможно, у Вас возникнет желание проконсультироваться с психологом – сделайте и это.

Причины, связанные с репродуктивной системой женщины

1. Низкое качество эмбрионов

При оценке качества эмбрионов учитывается: скорость роста эмбриона, размеры бластомеров, степень фрагментации цитоплазмы. Эмбрионы для переноса могут быть хорошего, среднего и плохого качества. В случае, если эмбрион среднего или плохого качества, вероятность наступления беременности снижается.

Почему эмбрионы могут быть низкого качества?

Некачественные яйцеклетки. На качество яйцеклеток женщины (ооцитов) влияет множества факторов, таких как возраст, вредные привычки, окружающая экологическая обстановка и пр. При этом возраст играет существенную роль: чем старше женщина, тем ниже вероятность беременности даже посредством ЭКО.

Низкое качество спермы. Это можно диагностировать по снижению одного или нескольких показателей спермограммы, по повышению процента фрагментации сперматозоидов, которые ведут к снижению качества эмбрионов, а значит к мЕньшей вероятности наступления беременности.

Если у Вас уже было несколько неудачных попыток ЭКО с плохим качеством эмбрионов, Вам стоит использовать донорские яйцеклетки или провести оплодотворение донорской спермой.

2. Неудачная имплантация эмбриона в полости матки​

Современные технологии позволяют контролировать все стадии развития эмбриона, кроме имплантации. Именно эта стадия необходима, чтобы эмбрион внедрился в эндометрий и начала развиваться беременность. В большинстве случаев проводится перенос эмбрионов (от 1 до 3-х) в полость матки на 5-е сутки (реже на 3-и сутки) после пункции фолликулов. Для наступления беременности подсаженный в полость матки эмбрион должен имплантироваться в слизистую матки (эндометрий). Поскольку в полость матки эмбрион попадает в защитной оболочке, то ему необходимо прорвать эту оболочку (так называемый, «выклев» или, говоря научным языком, хетчинг эмбриона) и имплантироваться в эндометрий. Иногда эмбрион не может самостоятельно это сделать и ему проводится вспомогательный хэтчинг.

3. Заболевания слизистой оболочки матки (эндометрия)

Одним из ведущих критериев успешности ЭКО является качество эндометрия, в том числе его толщина и структура. Для наступления беременности необходимо, чтобы на момент подсадки эмбриона толщина эндометрия была не менее 8мм.

Существует множество патологий слизистой оболочки матки, препятствующих благоприятному исходу ЭКО. Чаще всего встречаются: эндометрит, миома, синехии, аденомиоз и т.д., а их выявлению способствует диагностическая гистероскопия, Пайпель биопсия эндометрия, УЗИ.

4. Заболевания маточных (фаллопиевых) труб: гидросальпинксы

Одной из причин неудачи ЭКО является непроходимость фаллопиевых труб, а именно скопление жидкости в полости труб — гидросальпинкс. Образование жидкости может быть связано с хроническим воспалительным процессом органов малого таза.

По поводу влияния гидросальпинксов на возможность наступления беременности врачи придерживаются двух крайних точек зрения. Одни считают, что если при УЗИ-диагностике гидросальпинксы не были явно выделены, то они не влияют на наступление беременности. Другие занимают противоположную позицию, отмечая, что именно гидросальпинксы выступают основной причиной неудач ЭКО. И связывают это с тем, что скапливающаяся в полости труб жидкость обладает токсическим действием на эмбрион, а поскольку при стимуляции, в большинстве случаев, гидросальпинксы увеличиваются, то и их поражающее действие усиливается соответственно.

Поэтому необходимо в случае обнаружения гидросальпинксов удалить фаллопиевы (маточные) трубы лапароскопическим методом. Как показывает статистика, у большинства женщин после удаления труд наступает беременность.

Причины, связанные с другими органами и системами организма женщины

1. Старший репродуктивный возраст женщины (более 38-40 лет)

Для наглядности используем таблицу данных о результативности вспомогательных репродуктивных технологий (с собственными яйцеклетками женщин) в США. В таблице отражен процент успешности той или иной стадии ЭКО.

Объективными показателями качества яйцеклеток женщины являются Антимюллеров гормон (АМГ) и фолликулостимулирующий гормон (ФСГ). Повышение уровня ФСГ (более 12 мЕд/мл) и снижение уровня АМГ (менее 1,0 нг/мл) говорит о низком качестве яйцеклеток. Если собственные ооциты некачественны, либо их недостаточно – необходимо использовать донорские яйцеклетки.

2. Генетические нарушения

К неудаче ЭКО ведут многие хромосомные и/или генетические патологии самого эмбриона и/или его родителей. Для исключения данной патологии у родителей проводятся такие сложные исследования, как:

• кариотипическое исследование;
• анализ на отсутствие носительства генов CFTR (муковисцедоз);
• исследование у мужчин микроделеций AZF-локуса (патология Y — хромосомы)

​Для исключения патологии у эмбриона проводят предимплантационную генетическую диагностику (ПГД), которая заключается в генетическом исследовании 1 клетки эмбриона (бластомера) до момента переноса эмбриона в полость матки.

3. Патология иммунной системы

Исследования репродуктивных проблем человека показывают серьезную роль иммунной системы в процессе наступления или не наступления беременности. Поэтому в случае неоднократной неэффективности программы ЭКО, врач посоветует обследовать Вам иммунную систему.

Назначения могут быть следующими:

• иммунограмма в полном объеме (клеточный и гуморальный иммунитет);
• интерфероновый статус с определением чувствительности к индукторам интерферонов, иммуномодуляторам;
• HLA-типирование (выявить степень сходства супругов по наиболее часто встречающимся антигенам);
• определение уровня антиспермальных антител (АСАТ);
• исследование наличия антифосфолипидных антител (АФА);
• выявление присутствия антиовариальных антител; антитиреоидных антител;
• определение уровня активности NK-клеток («естественные киллеры» из группы лимфоцитов); активности B-лимфоцитов (CD19+5+).

​При обнаружении патологии иммунной системы проводится коррекция выявленных нарушений.

4. Патология эндокринной системы

Особенностью проведения экстракорпорального оплодотворения является стимуляция функции яичников, результатом которой может быть активация эндокринной патологии, существовавшей (явно или неявно) в организме женщины.

Поэтому, если у вас есть какое — либо заболевание эндокринной системы (например, гипотиреоз, гипертиреоз, аутоиммунный тиреоидит, сахарный диабет и т.д.), Вам необходимо проконсультироваться с врачом-эндокринологом по вопросу гормональной подготовки к ЭКО и о постоянном контроле Вашего состояния со стороны эндокринолога. И будет очень хорошо, если выбранный Вами врач — репродуктолог специализируется по эндокринологии.

5. Нарушения системы гемостаза крови

Нарушения в системе свертываемости крови часто приводят к преждевременному прерыванию беременности. Согласно современным медицинским исследованиям, патология системы гемостаза является причиной неполноценной имплантации и нарушений плацентации, что обусловливает выкидыши на ранних сроках.

6. Избыточный вес

Да-да, ожирение может быть виновато и в неудаче ЭКО тоже! Почему? Потому что в подкожно-жировом слое задерживаются препараты, вводимые для стимуляции яичников, В итоге мы получаем, во-первых, слабый ответ; во-вторых, увеличение срока проводимой стимуляции. Кроме этого, для женщин с избыточным весом характерна патология развития фолликула, которая, наряду с другими факторами, провоцирует невынашивание.

Поэтому необходимо приводить вес в норму до начала процедуры ЭКО.

Другие факторы

К этому разделу можно отнести следующие причины неудач ЭКО:

• психологический настрой на то, что «ну вот, а вдруг опять не получится?», «я вот на форуме прочитала, что у девочки были результаты анализов как у меня и у нее не получилось – значит и у меня не получится» и т.д.

При такой ситуации вам необходимо изолировать (психологически обязательно и физически по возможности) себя от людей с негативным настроем в Ваш адрес и негативно относящихся к тому, что Вы делаете в отношении ЭКО.

Если Вы по жизни – «человек дела», то каждую новую попытку начинайте с чистого листа и только с уверенностью в удачу, проанализировав возможные причины неудачи!

Если Вам ближе религиозный подход, тогда идите к Богу за помощью, верой, силами.

Если Вам ближе философствование и размышление о жизни, спросите себя: «Зачем Вам это?» / «Для чего Вам послана неудача ЭКО?» / «Что Вы можете изменить в себе, в своем образе жизни, в отношениях, что может поспособствовать наступлению беременности?»

Не бойтесь что-то менять в своей жизни! Идите вперед, не оглядываясь назад! Верьте в себя и своего доктора! Все у Вас будет хорошо!